요통(LBP, Low Back Pain)은 최근 현대 사회에서는 유행병(epidemic)으로 비유해 표현될 정도로 보편적인 질환이자 증상이다¹⁾. 최근 만성 요통의 발생 비율은 급격히 증가하는 추세로, 동작의 제한이 발생할 만큼의 급성 요통을 겪었던 환자의 약 30%에서 요통의 재발 가능성을 보이는 것으로 알려져 있다²⁾. 우리나라의 경우 역시 2007-2009년 전국민을 대상으로 한 국가기간통계인 제4기 국민건강영양조사에서 2007년 기준 조사 대상인 20-79세 인구의 15.4% 가 “요통을 경험한 경우”에 해당하는 것으로 조사되어 여타 완치되지 않는 만성질환과 비교하여도 요통의 유병률이 상당히 높은 것으로 나타났다³⁾. 이와 같이 요통의 유병률이 증가함에 따라 필연적으로 의학계 전반에서의 요통 치료에 대한 연구와 논의가 지속적으로 발전되고 있다.

요통에 대한 치료를 구분하자면 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 일반적으로는 보존적 치료를 우선으로 하나 환자가 위중한 수준 혹은 악화되는 신경학적 결손 증상이나 근력약화를 보이는 경우, 배변·배뇨 장애를 보이는 경우, 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되거나 악화되는 경우 등에는 수술적 치료를 고려한다⁴⁾. 특히, 최근 현대 의료 기술의 발전으로 척추 진단을 위한 첨단 장비와 척추 수술기기가 등장하며 더욱 많은 척추 질환의 수술적 처치가 이루어지고 있는 실정이다⁵⁾. 그러나, 요통의 수술적 처치가 늘어감에 따라 수술 후 증상 지속, 재발 및 악화에 대한 사례가 적지 않게 보고되고 있다.

요추수술실패증후군(FBSS, Failed Back Surgery Syndrome)은 요통이나 방사통을 치료하기 위해 한차례 혹은 그 이상 요추부 수술을 시행하였으나, 증상의 차도가 없이 기존의 요통 혹은 방사통이 재발하거나 혹은 기존의 통증과 관련된 새로운 양상의 통증이 발생하는 경우를 말한다^6,7). Papalia 등의 연구에 따르면, 약 40% 이하의 요추부 수술 병력이 있는 환자들에게서 FBSS 유관 증상이 나타나는 경향을 확인할 수 있었으며⁸⁾, 박형천 등의 연구에서는 요추부 수술을 받은 환자 중 약 35% 이상에서 FBSS가 나타난다는 보고가 있었다⁹⁾. FBSS의 치료는 수술적 치료와 비수술적 치료로 나눌 수 있는데, 서영우 등은 재수술의 경우 성공률이 약 22-40% 정도로 낮게 보고되었으므로 비수술적 치료를 우선적으로 고려해야 한다고 하였다⁷⁾. 한의학적 치료 방법 역시 비수술적 치료로서 우선적으로 고려될 수 있으며, 직접구요법^10,11), 봉약침¹²⁾ 및 자하거 약침요법¹³⁾, 추나요법(수기요법)^14,15) 등을 활용한 FBSS에 대한 여러 한의학적 복합치료 보고가 존재한다.

그러나, 국내 FBSS 환자의 침도 치료에 대한 보고는 찾아보기 어려우며, 국외 논문^16,17)에서의 증례 보고 역시 그다지 많지 않은 실정이다. 이에 본 연구진은 한의 의료 기관을 방문한 요추 추간판 탈출증 진단 후 수술을 받은 환자 중 요둔부통증이 재발한 환자 1례에 대하여 침도요법을 중심으로한 한의학적 복합치료를 시행하여 유효한 결과를 얻었고, FBSS 환자의 치료에 침도 치료가 유의한 효과를 보일 수 있음을 확인하여 이를 보고하고자 한다.

1. 대상환자 정보

본 증례의 환자는 2022년 3월 경 발생한 심한 요통, 좌측 하지 저림 및 방사통으로 2022년 5월 모 정형외과에서 영상 검사를 포함한 여러 검사를 시행한 뒤 L4-5 추간판 탈출증(HIVD, Hernia of Intervertebral Disc) 진단을 받은 이후 동일한 병원에서 L4-5 HIVD 수술을 시행 받은 64세 여성 환자이다.

본 환자의 하지 저림 증상은 수술 이후 소실되었으나, 수술 전보다 심한 정도의 요통과 좌측 둔부의 통증이 발생하였다. 이에 본 환자는 보행 이상 등 일상 생활 불편감이 더욱 심해짐을 호소하며 해당 증상에 대하여 동일한 병원에서 재진료를 받았으며, 2023년 9월 경 재수술 권유를 받았으나, 환자 본인은 보존적 한의 치료를 원하여 2023년 9월 23일 부산 소재 제민한의원에 내원하였다.

2. 환자의 증상과 병력 및 진단적 평가

본 증례에서의 환자는 신장 162 cm, 체중 65 kg의 만 64세 여성으로, 본 환자의 하지 저림 증상은 2022년 5월 수술 이후 소실되었으나, 수술 전보다 심한 정도의 요통과 좌측 둔부의 통증이 발생하였다. 본 환자가 호소하는 좌 요둔부의 통증은 항시 지속되었으며, 특히 요추부 양측의 능동 및 수동 회전 시 악화되었다. 이러한 증상은 보행 및 기립 시 통증이 심화되는 경향을 보여 환자의 일상 생활 불편감이 적지 않은 편이었다. 본 증례에서의 환자가 제민한의원에 내원한 뒤 받은 제반 치료 이후 호소하는 증상의 호전도에 대한 평가는 수치평가척도(Numeral Rating Scale; NRS)를 활용하여 시행하였다.

3. 치료적 중재

1) 침도 치료

马鞍山邦德医疗器械有限公司(Maanshan Bond Medical Instruments Co., Ltd CN)사의 0.50×60 mm 침도를 사용하였다.

2) 약침 치료

황련해독탕 약침(약수원외탕전원, 한국)을 사용하였다. 성심 인슐린 주사기(0.3×13 mm)를 활용하여 침도 시술 부위에 약 0.1-0.2 cc, 총 약 1 cc 주입하였다.

3) 부항 치료

직경 45 mm의 일회용 부항컵(동방메디컬, 한국)을 사용하여 환부에 건식부항을 시술하였다.

4) 물리 치료

경피적외선조사요법 및 경근간섭저주파요법을 환부에 각각 5분씩 시행하였다.

4. 치료 결과 및 추적 관찰 결과

본 증례에서의 환자의 치료 과정 및 증상 변화에 대한 내용은 Table 1과 Fig. 1을 통해 간략하게 나타내었다.

Table 1 . Acupotomy treatment point.

Visit day	Acupotomy treatment point
2023.09.07	(left) The origin of gluteus maximus m. and gluteus medius m. (left) Tenderness point near the spinous process of the L4-5 (within one finger width)
2023.09.12	(left) The insertion of the gluteus minimius m. (the greater trochanter of tibia) (left) Tenderness point near the spinous process of the L4 (within one finger width)
2023.09.19	(left) The insertion of the gluteus minimius m. (the greater trochanter of tibia) (left) Tenderness point near the sciatic notch (left) Tenderness point near the transverse process of L4 (left) Internal orifice of the intervertebral foramen (Naegu) between the L4-5
2023.09.21	(left) Tenderness point of gluteus medius m. and gluteus minimus m. (left) Tenderness point near the transverse process of the 4th Lumbar (left) Tenderness point of superior cluneal n. above iliac crest (left) Tenderness point near T10 (left) Tenderness point near dorsal inferior costal margin
2023.09.25	(left) Tenderness point near the sciatic notch (left) The origin of gluteus maximus m.
2023.10.05	(left) Tenderness point near the sciatic notch (left) The origin of gluteus maximus m. (left) Tenderness point near T10

Figure 1. NRS before and after acupotomy treatment.

1) 내원 1회차(2023년 9월 7일) [NRS 10→5]

내원 시 복와위 상태에서 압진을 시행하였으며, 압진 시 L4-L5 극돌기 주변, 좌측 중둔근 및 대둔근 기시부에서 압통이 확인되었다. 이에 해당 압통점들을 대상으로 침도요법, 약침 치료, 건식 부항 및 기타 치료를 시행하였다.

본 증례에서의 환자의 첫 내원 시의 요둔부 통증은 NRS 10으로 평가되었으며, 내원 1회차 치료 직후 NRS 5로 통증이 확연하게 감소됨을 확인할 수 있었다.

2) 내원 2회차(2023년 9월 12일) [NRS 10→8]

1회차 치료 직후에 통증이 감소하여 2일가량은 호전도가 유지되었으나, 시술 당일 밤새 몸살을 겪었고 이후 증상이 원래의 NRS 10 정도 통증으로 재악화 되었음을 호소하였다. 다시 요추부 및 좌둔부의 가동범위(Range of Motion; ROM)를 확인해 보았을 때, 급작스런 요추부 능동 및 수동 좌회전시 깜짝 놀라 “악”하고 소리를 지를 정도의 둔부 통증을 호소하였다.

환자 압진 결과 대퇴골 소둔근 대전자 부착부에서 심한 압통점을 발견하였으나, 천장관절 및 대둔근 기시부의 압통은 심하지 않았다. 요추부 압진 결과 요추 4번 좌측 연조직 손상이 의심되었다. 압진 결과에 따라 좌측 대퇴골 소둔근 대전자 부착부 및 요추 4번 극돌기하 극돌기 좌측 1횡지내 압통처에 침도요법, 약침요법 및 건식부항 및 기타치료를 실시하였다.

치료 직후 요추부 및 좌둔부의 ROM 재검 시 요추 좌회전시 NRS 8정도로 통증 완화되었으며 부드럽고 시원한 느낌이 든다고 하였다.

3) 내원 3회차(2023년 9월 19일) [NRS 8→5]

2회차 치료 후 요추부 회전시의 통증은 약간 남아있으나 이전보다 호전되었고, 특히 가만히 서있을 때의 좌둔부 윗부분의 통증이 크게 호전되었다고 하였다. 그러나, 계단을 내려갈 때 우측발을 딛고 난 뒤에 좌측발을 움직일 때 좌측 둔부의 통증이 심하고, 앙와위로 취침할 시에 좌측 천장관절 부근의 통증으로 5분 이상 바로 누워있지 못하고 뒤척임을 호소하였다.

환자 압진 결과 요추 4번 횡돌기 부근의 압통이 심하고, 좌골절흔 부근에서 역시 심한 압통처를 발견하였다. 다만, 2회차 당시 압통이 심했던 좌측 소둔근 대전자 부착부의 압통은 NRS 10에서 3 정도로 감소하였다.

압진 결과에 따라 요추 4번 좌측 횡돌기 부근 압통처와 좌측 좌골절흔 압통처, 좌측 소둔근 대전자 부착부 압통처에 침도요법을 실시하고, 추가적으로 침도를 이용하여 요추 4, 5번 내구 주위를 자극하였다. 이후 약침요법 및 건식부항, 물리치료를 실시하였다. 치료 직후 전체적으로 NRS 5 정도의 통증으로 증상이 완화되었으며, 계단을 오르내리게 하였을 때에 통증이 소실되었음을 확인하였다.

4) 내원 4회차(2023년 9월 21일) [NRS 5→3]

3회차 치료 후 요추부 회전 시 통증이 NRS 5 정도로 호전되었고, 계단을 내려갈 때에 통증이 크게 해소되어 일상 생활 시 엘리베이터를 타지 않고 계단을 걸어서 내려갈 수 있게 되었다고 하였다. 또한, 앙와위 시 천장관절 부근의 통증 역시 1시간 이상 가만히 누워있을 수 있을 정도로 호전되었다.

환자는 좌측 둔부 통증처에 대해서 지정할 수 있게 되었는데, 이를 토대로 압진한 결과 요추 4번 횡돌기 부근, 좌골절흔, 소둔근, 중둥근 부군의 압통이 발견되었으며, 특히 둔상피신경의 입둔점 부근 압통점이 발견되었다. 이에 둔상피신경을 따라 올라가 흉추 10, 11, 12번 부근을 압진한 결과 T10 부근의 압통이 발견되었고, 좌측 늑골 하각에서 역시 압통이 발견되었다.

압통점이 발견된 부분에 침도요법과 약침요법 및 건식부항 및 기타 치료를 실시하였다. 치료 직후 전반적으로 NRS 3 정도로 통증 및 증상이 호전되었음을 확인하였다.

5) 내원 5회차(2023년 9월 25일) [NRS 3→2]

4회차 치료 후 이전의 둔부의 뜨끔한 통증이 보행시에는 가끔 나타나나, 요추부 회전시에는 소실되었다. 계단을 내려갈 때나 앙와위로 오랜 시간 있을 때에도 통증이 거의 소실되어 크게 호전되었다.

환자 압진 결과 좌측 좌골절흔 및 대둔근 기시부의 압통처 남아있어 해당 부위 침도요법과 약침요법, 건식부항 및 기타 치료를 실시하였다. 치료 직후 NRS 2 정도로 제반 증상이 호전되었다.

6) 내원 6회차(2023년 10월 5일) [NRS 2→2]

5회차 치료 후 전반적인 통증 거의 모두 소실되었으며, 하부 흉추의 약간의 통증만 호소하였다.

복와위 압진하여 좌측 좌골절흔, 대둔근 기시부, 흉추 10번 부근의 압통처에 침도요법 및 약침요법 및 건식부항, 물리치료를 실시하였다. 이후 환자의 제반 증상 및 통증이 소실됨에 따라 치료를 종결하였다.

FBSS는 그 명칭에 관한 논란이 이전부터 지속되어 왔다. Joe 등은 2011년 FBSS 혹은 Post-laminectomy Syndrome (당시 ICD-9 722.8)이라는 진단명이 부정확하여 의사와 환자에게 오해를 일으키므로 “Post-Surgical Spine Syndrome (PSSS)”로 개정해야 한다고 주장했다¹⁸⁾. Nick 등은 “Failed Back”이라는 용어가 모호하고 부정확하며, 경멸적인(pejorative) 의미를 내포하고 있으며, ICD-11 (International Classification of Diseases 11)의 “MG30.21 Chronic Postsurgical Pain”은 FBSS보다 광범위한 의미를 지니므로 “Persistent Spinal Pain Syndrome (PSPS)”라는 용어가 ICD-11에 반영되어야 한다고 주장하였다¹⁹⁾. 그러나, 현재 세계보건기구(WHO, World Health Organization)가 발표한 ICD-11²⁰⁾에서는 “FC01.1: Postlaminectomy syndrome, not elsewhere classified” 등 외에는 별도로 FBSS에 관한 진단명을 기재하고 있지 않다는 점을 고려해 보았을 때 필자는 위와 같은 주장이 아직 받아들여지지 않은 것으로 생각된다. 국내에서 역시 척추수술후증후군²¹⁾, 척추수술후통증증후군¹¹⁾ 등으로 기재한 논문이 존재하나, 본 증례에서는 환자의 수술 경력을 고려하여 해당 진단명을 요추수술실패증후군(FBSS)으로 기재하였다.

FBSS는 Follet과 Dirks의 정의에 따르면 요통이나 방사통, 혹은 두가지 모두를 완화시키기 위해 요추 신경축에 대해 한가지 혹은 여러 중재시술 후에도 효과를 보지 못한 수술 종료 단계(surgical end stage after one or several interventions on the lumbar neuroaxis indicated to relieve lower back pain, radicular pain or the combination of both, without effect)이다²²⁾. 국제 통증 연구 협회(IASP, International Association for the Study of Pain)에서는 FBSS를 연관통이나 방사통 유무와는 무관하게 만성적 요통을 치료하기 위해 1회 혹은 그 이상 수술적 중재를 받았음에도 통증을 치료하지 못한 경우(Patients with FBSS have had chronic longstanding back pain, with or without referred or radicular symptoms and have had one or more surgical interventions that have failed to treat the pain)라고 정의하였다²³⁾. 임상에서는 추궁 절제술 혹은 유합술, 추간판 절제술을 포함한 모든 유형의 수술을 받았음에도 요통이 지속될 경우 FBSS로 진단한다¹⁴⁾. 본 고의 증례의 경우 L4-5 HIVD 수술 후 이전의 좌측 하지방사통은 수술 이후 소실되었으나 수술 전후 모두 지속적인 심한 요통을 호소하고 이전에 없던 좌둔부 통증이 발생하였으므로 FBSS로 진단하였다.

FBSS의 원인은 수술 적응증 환자를 잘못 선택하였거나(the Wrong Patients), 수술 전의 진단이 부정확하여 적절한 수술을 시행하지 못하였거나(the Wrong Diagnosis), 수술의 술기 자체가 잘못된 것(the Wrong Surgery)이 대부분이다(3Ws)²⁴⁾. 또, 해부병리학적 관점에서 FBSS의 원인을 분석하자면 잔존한 외측 함요부 또는 추간공 협착증, 경막외 섬유화, 재발된 디스크 탈출, 디스크 퇴행, 유착성 거미막염, 신경병증 등이 거론된다¹⁴⁾.

특히, 古 등은 요추 주위 연조직 손상을 FBSS의 주요 원인 중 하나로 지목하였으며¹⁷⁾, Zafeer 등은 수술 후 발생하는 경막외공간의 섬유성 유착이 FBSS 유발 원인 중 20-36%를 차지하며 이러한 유착이 신경근을 압박하여 요통 혹은 하지방사통을 유발한다고 하였다²³⁾. 또한, 요추부 수술 전에는 0.67%의 환자에서만 신경근 주위 섬유화가 발견되었으나, 1회 수술 후에는 11%, 2회 수술 후에는 47%의 환자에서 신경근 주위 섬유화가 발견되었으며, 이러한 유착은 신경근의 염증을 유발하고 경막외 정맥의 순환을 방해하여 정맥 내압을 높여 추가적인 신경근의 부종을 야기한다고 하였다²⁵⁾.

침도(鍼刀)는 1990년대 주한장 교수에 의해 개발된 요법으로, 침과 메스의 두 가지 기능을 동시에 수행하는 칼 모양의 침을 뜻한다. 이를 활용한 침도요법은 연부조직 손상으로 인한 조직의 유착 혹은 미세섬유화된 부분을 소통∙박리하여 미세창상기전에 의한 수복반응을 기대하고, 과도한 압∙응력을 제거하며, 혈관, 신경 및 근건의 포착을 해소하고 강력한 혈액순환을 촉진하여 신경근의 허혈로 인한 제반 증상을 치료할 수 있는 방법이다^26-28). 따라서, 침도의 이러한 작용은 요추부 수술 후 발생하는 섬유화 및 유착, 반흔을 박리하여 FBSS를 치료하는 것으로 사료된다.

한편, 송인 등은 침도요법과 경막외 신경성형술을 비교한 논문에서 두 술기 모두 연부조직 손상으로 인한 유착, 결절, 반흔을 제거한다는 치료 기전상의 공통점을 갖는다고 하였으나, 경막외 신경성형술의 경우 유착 반흔 제거 후 병소에 직접 치료 약물을 주입하여 부종 및 염증반응을 완화한다는 차이가 있다고 하였다²⁵⁾. 다만, 침도요법은 수술 요법과 비수술 요법의 사이에 위치한 미세수술요법에 해당된다는 특징이 있고¹⁷⁾, 치료과정과 조작방법이 간단하며, 환경과 조건에 제한을 받지 않으며, 치료시 절개 부분이 1 mm를 넘지 않아 봉합이 필요하지 않고, 인체조직의 손상도 적으며, 감염의 우려도 적고, 환자에게 큰 고통과 공포감을 유발하지 않으며, 시술 후에는 오랜 휴식이 필요하지도 않고, 회복기간이 짧다는 장점이 있으므로²⁹⁾ FBSS 환자에게 수술보다 우선적으로 침도요법을 고려할 수 있을 것으로 보인다.

古 등은 침도를 활용한 중의학적 복합치료의 FBSS 치료 증례보고에서 FBSS의 치료점을 제시하였으며, 그 내용은 본고의 맨 뒷부분에 별첨하였다. 해당 논문에서는 실험군과 대조군 모두 중서의약물, 요추견인, 초단파치료를 적용하였으나 실험군에만 침도치료를 추가로 시술하였다. 평가는 통증, 저림, 보행, 생활 및 작업 능력, 압통, 하지직거상검사, 무릎 및 아킬레스건 반사 등 여러 측면에서 평가 점수를 부여하였다. 그 결과, 실험군에서 치료 전후 임상평가 점수가 유의미하게 호전되었고, 대조군과 비교하였을 때에도 점수가 유의미하게 높았다고 보고하였다¹⁷⁾.

본 증례에서 활용한 침도 치료점을 종합하여 부위별로 정리해보자면 Table 2와 같다. 우선, 요추 4-5번 극돌기 주변 압통점과 L4 횡돌기 주변의 압통점은 환자의 요추 4, 5번 추간판 수술로 인해 발생한 연조직 손상 및 만성화된 섬유성 유착으로 인해 발생한 것으로 생각된다. 요추 4, 5번에서 침도요법을 시술한 내구는 요추 추간판 탈출증의 침도요법에서 극간인대, 관절돌기, 횡돌기간인대와 함께 빈용되는 위치 중 하나이다. 추간공 내구는 상위 추체의 후궁 하연과 하위추체의 후궁 상연이 만나서 이루는 공간의 내측으로 안쪽으로는 황색인대로 가로막혀 있으며, 요추 4, 5번 내구의 경우 두 추체의 극돌기를 잇는 가운데 선에서 외측으로 0.8-1 cm 사이에 위치한다. 이에 더하여 해당 위치는 황색인대, 협척혈, 추간공 내구가 모두 위치하는 곳으로 이 부분을 침도로 송해하면 추관의 내압을 감압하고 황색인대의 비정상적 스트레스를 해소하여 심부로 주행하는 척추신경 후내측지의 자극 증상을 완화시킬 수 있다고 하였다³⁰⁾.

Table 2 . Cateforization of acupotomy treatment points for FBSS by regions.

Region	Treatment point
Vertebral region	Tenderness point near T10 Tenderness point near dorsal inferior costal margin Tenderness point near the spinous process of the L4-5 (within one finger width) Tenderness point near the transverse process of the L4 Internal orifice of intervertebral foramen (Naegu) between the L4-5
Gluteal region	The origin of gluteus maximus m. and gluteus medius m. The insertion of gluteus minimius m. (the greater trochanter of tibia) Tenderness point near sciatic notch Tenderness point of superior cluneal n. above iliac crest

둔부에서는 대둔근, 중둔근, 소둔근의 압통점이 나타났으며, 이는 좌골절흔 부근의 압통과 함께둔부 통증에 직접적인 연관이 있을 것으로 사료된다. 한 가지 주목할 것은 장골능선상의 상둔피신경 입둔점 압통점이 나타났다는 점이다. 상둔피신경은 T11-L4의 척추신경 후지로부터 나와 장골능선상에서 둔부쪽으로 들어가는 신경으로, 상둔피신경이 포착되는 경우 요통이 발생할 수 있다. 따라서, 상둔피신경의 압통 혹은 핀치롤 테스트 양성이 발견되는 경우 그 기시인 흉요추연접부의 압통 역시 확인할 필요가 있다^31,32). 이에 따라 10, 11, 12번 흉추 부근을 압진한 결과 흉추 10번 부근의 압통이 발견되어 해당 부위 침도치료를 실시하였다.

이상 본 증례는 FBSS로 인한 심한 요둔통 환자에 대하여 침도치료를 중심으로 한 한의 복합치료로 좋은 효과를 얻어 이를 보고하고자 하였다. 특히, FBSS 치료의 이론적 근거에 더하여 자세하고 정밀한 압진을 통해 증상의 원인을 면밀히 파악하고 치료하였다는 점에 본 증례의 의의가 있다고 사료된다. 또한, 한의 복합치료라고 기재하였으나 약침의 용량이 비교적 많지 않고 얕은 층에 시술되었으며 기타 건식부항과 물리치료는 보조적 치료수단으로 사용되었으며 환자의 통증 상태는 침도치료 시행 전후로 판정하였기 때문에, 치료 효과의 대부분은 침도요법의 효과인 것으로 사료된다. 다만, 본 증례는 1명의 환자에 대한 치험례로 표본의 수가 적다는 한계가 있다. 추후에는 다중의료기관 간의 사례수집을 통해 FBSS의 침도요법 효과에 대한 더욱 광범위한 연구가 진행되어야 할 것이며, 더욱 많은 증례와 연구가 보고되기를 기대하는 바이다.

Supplementary materials can be found via https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.195.

The authors declare no conflict of interest.