이명은 외부의 실제 소리 자극이 없음에도 소리를 느끼는 증상이다¹⁾. 이명은 고통스러운 이비인후과 질환의 흔한 원인이며, 이는 환자의 삶의 질에 불편한 영향을 주는 여러 신체적, 심리적 장애를 만들 수 있다²⁾. 전체 인구의 약 10-15%가 이명을 경험한 적이 있고 전 연령에서 발생할 수 있으나 주로 노화가 진행될 수록 발병률이 올라가는 것으로 알려져 있다³⁾. 또한 2008년에 시행된 국가건강영양조사에 따르면 우리나라 60세 이상 인구의 이명에 대한 유병률은 32%이고, 소음의 노출 빈도와 수명이 늘어남에 따라 유병률 또한 증가하는 양상을 보였다^4,5).

이명을 분류하는 여러 방법 중 대표적인 것은 2010년 Tinntius Research Initiative (TRI)에서 제시한 기준이다. TRI에서는 이명을 박동성 이명(pulsatile tinnitus)과 비박동성 이명(non-pulsatile tinnitus)으로 나누는 것을 권고하였는데⁶⁾ 이 기준에 따르면 박동성 이명은 타각적 이명(objective tinnitus)과 자각적 이명(subjective tinnitus)으로 나뉘고, 비박동성 이명은 중추성 이명(central)과 말초성 이명(peripheral)으로 나뉜다. 자각적 이명은 외부인은 들을 수 없는 상태로 환자 본인에게만 나타나는 이명을 말하고 타각적 이명은 외부인도 이명의 소리를 들을 수 있는 것으로, 귀 주위의 연부조직, 혈관의 이상 또는 구개범장근, 구개거근 혹은 이소골 근육과 턱관절 등의 질환이 원인이 된다. 비박동성 이명은 돌반성 난청을 동반하는지 혹은 다른 증상을 동반하는지, 지속적인 이명 또는 간헐적 이명인지 구분하여 분류한다⁷⁾.

이명은 질병 특성상 유병률이 높고, 치료가 어려워 이에 대한 많은 연구가 진행된 바 있으나, 뚜렷한 원인과 질병의 매커니즘에 대해 알려지지 않았으며, 치료법 또한 정립되지 않아 난치병으로 여겨지고 있다⁸⁾. 이명은 그 원인이 중추신경계의 이상, 노화, 우울증, 난청, 턱관절 장애 등 여러 가지가 있기 때문에, 이명을 치료할 경우에는 한 가지 치료 방법만을 적용하기 보다는 질환의 다양한 측면을 고려하여 복합적인 치료가 진행되고 있다.

서양의학에서 이명에 대한 치료법은 근본적인 원인을 치료하는 것 보다는 주로 증상의 완화를 목표로 혈액순환 개선제, 이뇨제, 신경안정제 등을 투약한다. 나아가 비교적 최신으로는 바이오 피드백, 차폐법, 인지 행동 요법, 수술 등으로 이명의 증상을 완화시키려는 노력을 하고 있지만 유효성 측면에서 효과적이라고 밝혀진 바는 없다⁹⁾.

현재 한의학에서도 이명치료에 관한 관심도가 증가하고 있으며 특히 후경부 근육 자침 및 예풍혈과 같은 귀의 생리와 밀접한 관계를 가지는 조직의 침도치료를 통해 이명 환자의 증상을 호전시키는 사례들이 계속해서 늘어나고 있다^10-12). 박씨 등의 보고에서는 흉쇄유돌근 유양돌기 부착부, 경추 횡돌기, 두판상근, 두반극근 및 압통점의 치료로 호전된 박동성 이명 3례를 소개하였고¹³⁾ 왕씨 등의 연구에서도 후두하근 및 C2 극돌기, C3 후관절, C1-C4 횡돌기 등의 침도치료를 통해 5명의 이명환자의 호전을 이끌어내었다¹⁴⁾. 또한 강씨 등의 연구에서는 예풍혈(TE-17) 및 Superior cervical ganglion을 치료목표로 흉쇄유돌근과 경추 1-3번 횡돌기에 침도치료를 통해 4명의 이명환자의 증상을 개선시킨바가 있다¹⁵⁾.

한편 이명 치료에 대한 새로운 접근 방법도 시도되고 있다. 이명의 원인에 대한 고전적 이해는 와우에서 발생하는 신경활성의 변화로 인한 가상의 소리자각이었지만, 와우신경을 절단하고도 증상의 개선은 없이 오히려 악화되는 사례들을 종합하였을 때¹⁶⁾ 이명의 원인은 말초가 아닌 보다 상위영역의 문제일 수 있다는 주장이 설득력을 얻기 시작하였다. 또한 비교적 최신 연구에서는 이명의 음조와 청력이 최대로 감소한 주파수의 연관성을 발견하기도 하였고 Berliner 등의 연구에서 뇌종양 제거시 청신경 일부의 손상에서도 이명이 나타남¹⁷⁾을 토대로 대뇌피질의 영역들이 이명의 증상과 연관되었을 가능성이 존재한다^18-20).

따라서 현재는 이명의 발생 과정에는 청각 신경계 전체가 연관되며, 단순 한 와우의 기능 저하만으로 이명을 설명하지 않는다. 현재 지지받는 이론은 뇌신경회로의 비정상적인 연결에 의한 환상음(phantom sound)으로 생각되며, 처음 이명의 발생은 말초 청각 기관에서 시작될 수 있으나, 지속적인 자각적 이명은 청각계의 신호 없이도 중주신경계의 신경 활성과 관련된다는 의견이 널리 받아들여지고 있다²¹⁾.

이러한 흐름으로 많은 연구들에서 병리기전과 치료법이 규명되지 않은 이명에 중추신경계의 신경 활성화를 유도할 수 있는 rTMS요법을 활용한 치료가 쓰이기 시작하였는데 Sarah M. Theodoroff 등의 연구에서는 실제 rTMS를 받은 환자군과 거짓 rTMS를 받은 환자군 중 실제 rTMS를 받은 환자군의 TFI점수가 유의미하게 높았음을 확인하였으며²²⁾ Mesut Aydın 등은 위rTMS자극을 받은 이명환자보다 실제 rTMS자극을 받은 이명환자의 THI가 개선되었고 tinnitus severity scores 또한 실제 rTMS를 받은 환자군의 점수가 낮았음을 확인하였다²³⁾. 그러나 국내에서는 아직 이명을 rTMS로 치료한 케이스는 1건으로 검색이 되며 그것마저 일회 치료에 대한 효과만을 보고한 것에 그쳤다²⁴⁾.

현재 침도치료와 rTMS치료를 병행하여 이명환자를 치료한 사례가 보고된 적이 없다는 점과 위와 같은 연구들을 참조함에 따라 본 연구진들은 이명을 치료하기 위해서는 청각에 관여하는 말초기관, 조직들뿐만 아니라 중추 청각 신경계의 자극을 함께 병행한다면 이명치료에 있어 보다 효율적인 접근방식이 될 것이며 이명환자에 대해 rTMS와 침도치료와 병행한다면 보다 부작용이 없는 효과적인 이명의 치료법이 될 것이라 생각하였다.

그와 더불어 침도치료와 rTMS를 활용하여 이명환자들에게서 증상 개선의 효과를 확인할 수 있다면 추후 이명치료에 있어서 보다 적합한 치료 프로세스를 정립하는데 도움이 될 수 있을 것으로 보았다. 또한 현재 국내에서는 rTMS를 이용한 이명치료사례가 흔치 않고 침도치료를 병행한 경우에는 아직까지 보고되지 않았기에 침도치료와 rTMS 복합 중재술로 이명환자들의 증상을 유의미하게 개선시킨 사례를 소개하는 바이다.

1. 연구대상

2022년 4월 22일부터 2024년 2월 4일까지 바른지성한방병원 외래로 내원한 환자 중 아래 기준에 해당하는 환자 23명을 대상으로 삼았다.

1) 선정기준

(1) 이명을 주소증으로 내원한 18세 이상의 성인

(2) 침도치료 및 TMS치료를 10회 받은 환자

2) 제외기준

(1) 치료 기간 내 고실내 고용량 스테로이드 주사를 맞은 경우

(2) 치료 기간 내 한약을 복용한 경우

2. 평가방법

1) Numeric Rating Scale (NRS)

이명에 대한 평가를 위해 수치 평가 척도인 NRS를 사용하였다. 이명이 없는 상태를 0점, 가장 극심한 상태를 10점으로 하여 어느 정도에 해당하는지 답하도록 하였다.

2) 통계적 분석

임상 증상의 변화는 Wilcoxon signed rank test로 통계 처리하였으며 유의수준은 p<0.05일때 유의성이 있다고 판정하였다.

3. 치료적 중재

1) 침도

0.6 mm×5 cm 침도를 사용하여 후두하근의 대, 소후두직근, 경추 횡돌기에서 경결점이 있는 부위, 환측 예풍(편측일땐 동측, 양측일땐 양측)에 주2-3회 시술하였다.

(1) 경추 횡돌기 후결절 전연

측와위 상태로 경추 측면 정중선(관상면) 중점에서 유착점이 있는 횡돌기를 찾고, 침도는 관상면과 평행 상태로 피부를 절개, 直刺하여 3-4 cm가량 進針하여 횡돌기 후결절에 bone touch 후 침도를 90도 회전시켜 유착된 조직에서 3-4회 切開하였다.

(2) 후두하근의 대, 소후두직근

복와위 자세로 가슴에 베개를 받치고 경추를 최대한 굴곡된 상태에서 C2극돌기와 후두골 하연의 중점에서 후두골 하연과 평행된 수평선을 의료용 마커로 표기해 놓고, 수평선 정중앙에서 양측으로 각각 1.7 cm 및 4 cm 된 곳에서 시상선과 평행되게 절개 후 두정부 방향으로 45도 斜刺하여 3-4 cm 정도 進針 후 후두골 하연에 닿으면 침체를 90도 회전시켜 5-6회씩 切開하였다.

(3) 예풍혈(TE17)

귀볼 후면 오목한 공간 중 이개 후면 하연과 유양돌기 하연 중간 지점에서 침도를 直刺로 進針 후 3-3.5 cm 지점에서 경상돌기에 닿으면 전연으로 다시 살짝 進針하여 유착점에서 2-3회 切開하였다(Fig. 1).

Figure 1. Acupotomy points and scene of acupotomy procedure used for tinnitus. (A) Acupoint of vertebral transverse process posterior tubercle anterior magin. (B) Acupoint of rectus capitis posterior major, rectus capitis posterior minor. (C) Acupoint of TE17.

2) rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) 경두개자기장자극기

덴마크 Magventure에서 제조한 rTMS 장비인 Magpro를 사용하여 8-shape probe를 환측 측두두정엽(양측 이명에는 좌측)에 1 Hz의 저주파를 1초 간격, 20분간 총 1,200 pulses를 주2-3회 간격으로 10회 시술하였다(Fig. 2).

Figure 2. Scene of the rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) for tinnitus.

4. 결과

1) 연령, 성별, 이환기간, 난청 유무 및 양약 복용 경력

총 23명의 대상 환자 중 남성이 9명, 여성이 14명이었으며, 연령은 18세에서 73세, 평균 연령은 53.65±12.98세였다. 이환기간은 1개월에서 84개월까지, 평균 이환기간은 17.22±24.91개월이었다. 23명 중 10명은 난청을 동반하였고, 난청의 유병기간은 3개월에서 26년까지 다양하였다. 10명의 난청 환자 중 9명은 양약을 복용한 경력이 있었고, 난청을 동반하지 않은 환자는 복용 경력이 없는 걸로 보아 난청이 있는 환자들이 이비인후과에서 보다 적극적인 약물처방을 받았음을 유추할 수 있었다(Table 1).

Table 1 . Summary of the patients of treatment.

No.	Sex	Age	Symptom side	Duration of prevalence (month)	Presence of hearing loss	Recept western medicine	First visit date	Last visit date
1	M	48	Lt	72	X	X	2022-04-23	2022-06-25
2	F	49	Lt	1	X	X	2022-08-08	2022-10-07
3	F	38	Rt	3	O (3 months)	O	2022-12-23	2023-02-06
4	F	72	Rt	3	O (3 years)	O	2023-12-23	2023-03-16
5	F	49	Both	36	X	X	2023-10-28	2023-12-29
6	F	73	Lt	6	O (6 months)	O	2023-10-19	2023-11-13
7	F	55	Lt	7	X (26 years)	X	2023-07-26	2023-11-15
8	F	33	Both	5	O (5 months)	O	2023-05-09	2023-08-31
9	M	61	Both	12	X	X	2023-03-25	2023-06-03
10	F	69	Rt	24	O (2 years)	X	2023-03-11	2023-05-23
11	M	52	Lt	7	O (7 months)	O	2023-03-08	2023-04-08
12	F	55	Lt	8	X	X	2023-02-04	2023-04-03
13	F	65	Both	5	X	X	2023-01-02	2023-02-07
14	M	68	Lt	1	X	X	2024-01-20	2024-03-06
15	M	18	Rt	48	O (4 years)	X	2023-11-04	2023-12-13
16	M	58	Lt	1	X	X	2023-08-21	2023-09-01
17	F	59	Both	2	O (2 months)	O	2023-05-02	2023-06-02
18	F	52	Lt	3	O (3 months)	O	2023-05-13	2023-05-19
19	F	46	Lt	1	X	X	2023-02-11	2023-06-17
20	M	50	Both	84	O (7 years)	O	2023-03-07	2023-03-29
21	F	53	Rt	2	X	X	2024-02-04	2023-03-19
22	M	45	Both	60	X	X	2024-03-08	2024-04-15
23	M	66	Rt	5	X	X	2024-03-18	2024-04-15
Average		53.48±13.19		17.22±24.91

2) 치료 경과

TMS 및 침도치료 받기 전 이명의 정도인 NRS는 6점에서 10점까지 평균 7.61±1.12점이었으며, 치료 후에는 0점에서 7점까지 평균 3.09±1.53으로 감소하였으며 통계학적으로도 유의하였다(p<0.05) (Table 2).

Table 2 . The change of the NRS scale during therapy.

No.	Sex	Age	Presence of hearing loss	Treatment sessions	NRS scale		p-value
					X	After treatment
1	M	48	X	10	6	2
2	F	49	X	10	8	2
3	F	38	O	10	8	1
4	F	72	O	10	8	3
5	F	49	X	10	6	3
6	F	73	O	10	10	7
7	F	55	X	10	8	1
8	F	33	O	10	8	4
9	M	61	X	10	8	2
10	F	69	O	10	7	3
11	M	52	O	10	8	5
12	F	55	X	10	6	4
13	F	65	X	10	6	4
14	M	68	X	10	8	5
15	M	18	O	10	7	3
16	M	58	X	10	7	3
17	F	59	O	10	9	2
18	F	52	O	10	10	0
19	F	46	X	10	7	4
20	M	50	O	10	7	4
21	F	53	X	10	8	2
22	M	45	X	10	8	3
23	M	66	X	10	7	4
Average		53.65±12.98		10	7.61±1.12	3.09±1.53	p-value 0.025

이명의 유병률과 환자의 삶에 미치는 불편한 영향을 고려하였을 때 이명의 병태생리적 메커니즘에 대한 이해와 치료법 개발에 대한 필요성은 대단히 높다. 그러나 이와 관련한 많은 연구들이 진행되고 있음에도 뚜렷하게 밝혀진 이명의 원인과 치료법은 없다. 이명의 증상에는 청각기관, 전정기관, 뇌신경계, 혈관, 근육 등 귀 주위의 조직뿐만 아니라 대뇌와 같은 중추신경계와의 연관성도 존재한다. 따라서 이명의 치료에는 귀의 병태생리와 연관되어 있는 말초조직과 중추신경계에 대한 복합적인 접근방식이 필요할 것으로 생각된다^25-27).

경두개 자기자극술(Transcrania lMagnetic Stimulation, TMS)은 두개의 외부로부터 유도시킨 국소 자기장 파동을 두뇌의 특정 영역에 해당하는 피질에 쏘아 자극하는 방법이다. 이는 두뇌의 피질 가까이에 전자기 코일을 위치시키고 전류파의 단속을 이용하여 자기장을 유도한 후 두개골을 통과시키면 두뇌피질의 신경세포가 탈분극되어 자극이 되는 원리를 이용한 것이다²⁸⁾.

이러한 rTMS의 원리를 이용한다면 대뇌의 특정부위의 뇌세포를 활성하거나 억제할 수 있어 전기경련요법(electroconvulsive therapy)의 발작이나 뇌심부자극술(deep brain stimulation)의 개두술 없이 뇌세포 및 신경계의 조절이 가능하기 때문에 비교적 안전한 치료법으로 알려져 있다. 이러한 rTMS는 우울증, 조현병, 강박장애, 뚜렛증후군 등 다양한 정신 및 뇌질환의 치료에 다양하게 이용되고 있다²⁹⁾.

rTMS는 이명의 새로운 치료법으로도 활용될 수 있다. 일반적인 rTMS를 이용한 이명치료는 1 Hz의 frequency로 몇 주에 걸친 반복자극을 주는 기법인데 이에 대한 타당성은 여러 논문을 통해 증명되고 있다²⁹⁾. 이명의 증상은 소리자극을 인지하는 1차, 2차 대뇌 청각 피질의 흥분에 의한 것으로 받아들여지고 있고, rTMS의 주요 자극 영역은 이 대뇌 청각 피질과 관련된 영역이다³⁰⁾. 하지만 많은 연구들을 참고하였을 때 만성적인 이명의 증상은 청각피질과 비청각피질의 상호작용에 의한 것으로 바라보고 있고³¹⁾, 이명의 증상에는 인지, 주의, 집중, 스트레스와 기억과 연관 되어있다는 가설이 설득력을 얻음에 따라 측두두정엽(Temporoparietal junction)과 두정엽(dorsolateral prefrontal cortex)을 포함한 여러 대뇌피질들이 이명환자에 대한 rTMS 자극지점이 되고 있다³²⁾. 그 중 최근에 발표한 연구에 따르면 측두두정엽(Temporoparietal junction)에 대한 rTMS자극이 전체 5개의 연구에서 이명억제 효과가 나타났고 이외의 자극지점들은 14개의 연구 중 8개의 연구에서 이명억제가 확인되어 시각연합, 청각연합, 체성감각연합등의 감각을 전두엽으로 전달하는 측두두정엽(Temporoparietal junction)이 현재까지 보고된 연구를 바탕으로 하였을 때 가장 적합한 이명환자의 rTMS 자극지점으로 생각해 볼 수 있다³³⁾.

rTMS치료를 할 때 자기장은 청각 피질(auditory cortex)의 신경을 탈분극(neuronal depolarization)시킬 수 있고, 특정 강도에 따라 대뇌피질의 신경망(cortical network)을 조절할 수 있다³⁴⁾. 일반적으로 10 Hz보다 높은 high frequency의 rTMS는 대뇌 피질(cerebral cortex)의 감마 아미노낙산(gamma-aminobutyric acid)방출을 높이고 대사항진(hyperme-tabolism)을 촉진시켜 이명을 억제하고, 10 Hz보다 낮은 low frequency rTMS 자극은 대뇌 피질의 대사를 억제해 이명의 증상을 완화하는 것으로 알려졌기에^35,36) 이명치료에 있어 rTMS를 환자의 측두두정엽에 시행하였다.

또한 침도치료의 취혈점으로는 예풍혈, 횡돌기 후결절 전연, 대후두직근, 소후두직근 등의 후두하근을 선점하였는데 그 이유로는 주위에 facial nerve, vestibulocochlear nerve, posterior auricular nerve, glossopharyngeal nerve, vagus nerve, hypoglossal nerve와 같은 얼굴과 귀의 생리작용에 밀접한 신경분지들이 존재하고 있고 posterior auricular artery, occipital artery, vertebral artery, external carotid artery, internal carotid artery, external jugular vein, internal jugular vein과 같은 혈관들이 존재하여 귀에 직접적인 혈액을 공급하는 주요 부위라는 점에 근거하여 예풍혈을, 경추 횡돌기 표면에는 두개내로 연결되는 교감신경이 위치하여 유착된 조직이 송해되면 두개내 미세혈관의 혈액공급이 개선될 수 있으며 횡돌기 사이에는 vertebral artery가 존재하여 간뇌, 소뇌 뿐만 아니라 귀주변 조직의 혈액을 공급할 수 있다는 점에 근거하여 경추 횡돌기 경결점을, 또한 두경부의 원활한 혈액순환이 귀의 생리와 밀접한 관련이 있으므로 대후두직근, 소후두직근을 취혈점으로 삼았다.

이명의 증상을 호소하는 23명의 환자에게 해당 치료포인트와 rTMS 복합중재술을 시행한 결과 rTMS 및 침도치료 받기 전 이명의 정도인 NRS는 6점에서 10점까지 평균 7.61±1.12점에서 치료 후 0점에서 7점까지 평균 3.09±1.53로 감소하였으며 통계학적으로도 유의한 결과를 얻었다.

본 연구는 일개 한의 일차의료기관에서 이명 증상을 호소하는 환자에게 rTMS와 침도 치료의 복합중재술로 진료를 시행하고 이에 따른 환자의 증상 개선을 보고하는데 목적을 둔다.

하지만 본 연구는 일반 사례기록 분석 연구이므로 방법론적인 한계가 있다. 먼저, 치료받은 환자의 시점이 일치하지 않고, 치료횟수는 같으나 치료기간이 상이하다. 뿐만 아니라 증상변화에 대한 변화를 비교하기엔 환자의 주관적인 증상호소를 바탕으로 이명의 정도를 기록하였다는 점에서 다소 한계가 존재한다. 이러한 부분은 추후 전향적 임상연구혹은 무작위 대조군 연구등의 후속 연구시에 보완되어야 할 것이다.

그럼에도 본 연구가 가지는 의의는 중추신경계와 관련이 있을 수 있는 이명환자에 대해 rTMS와 침도치료로 23명의 환자의 증상개선을 이끌어 내어 새로운 이명 치료의 가능성을 제시하였다는 점이다. 이를 통해 추후 전향적인 연구에 있어 참고자료로 이명의 한의치료에 대한 추후 임상연구 방향성을 제시할 수 있을 것이다.