제3요추횡돌기증후군은 제3요추횡돌기에 부착된 근육, 근막, 기타 연부조직의 손상으로 인해 허리 또는 다리에 느껴지는 국소 압통 증후군 및 기타 증상을 말한다¹⁾. 제3요추횡돌기증후군은 횡돌기 끝에 국소압통이 고정되어 있으며 굴곡시 통증의 악화 혹은 심할 경우 하지방사통을 유발하기도 한다. 또한 3요추횡돌기는 인체의 수평방향에 가해지는 인장응력의 중심에 해당하며 그로 인한 인한 허리 통증이 가장 심하게 느껴지는 부위이기도 하다²⁾.

제3요추횡돌기증후군은 침도의학에서 처음으로 제안되었으며, 제3요추횡돌기증후군이 근골격계 요통질환에서 많은 부분을 차지하고 있기에 침도를 사용하는 임상가들 사이에서는 3요추횡돌기가 중요한 치료포인트 중 하나이다. 그러나 위치적 특성상 신장과 근접성으로 인해 블라인드로 접근하기에 다소 난이도가 있는 구조물로 치료에 있어 신중함을 요하는 치료점이다. 또한 고령 환자의 경우에는 척추분절의 회전 변위, 척추측만, 또는 골다공증 및 압박골절 등으로 인해 3요추와 신장과의 거리가 2-3 cm 이하이거나 오히려 신장이 3요추 아래에 위치하는 환자도 있기에 더욱 조심해야한다³⁾.

또한 제3요추횡돌기증후군은 치료과정에 있어 제3요추횡돌기 끝단까지 침을 자입하여야하는데 신장과 같은 중요한 구조물과의 근접성 때문에 시술자는 침을 정확히 횡돌기 끝단까지 자입하지 못하는 경우가 많다. 따라서 제3요추횡돌기증후군의 정확한 치료포인트에 접근하기 위해서는 시각화 된 침도요법의 프로세스가 마련되어야 한다⁴⁾.

따라서 침도요법을 정확하게 시술하기 위해서는 진단기기와의 결합이 필수적인데 후보군으로는 X-ray, CT, MRI, 초음파 등이 있다. 그 중 침도요법과 결합하기 가장 좋은 진단기기는 초음파인데 X-ray는 인체의 뼈를 세밀하게 확인할 수 있지만 근육과 힘줄, 인대와 같은 연부조직을 세밀하게 볼 수 없고 CT와 MRI는 시술시 자입되는 침을 실시간으로 확인할 수 없고 비용이 크다는 한계점이 존재한다. 반면 초음파는 방사선에 노출되는 위험없이 환자에게 부작용은 최소화할 수 있으면서 빠르고 정확하게 연부조직의 병변을 진단할 수 있고 실시간으로 치료과정을 중재할 수 있다는 장점이 있어 제3요추횡돌기증후군의 침도시술시 안전성과 정확도를 높이는데 가장 적합한 진단기기라고 할 수 있다^5-7).

따라서 본 연구진들은 임상에서 내원 빈도가 높은 제 3요추 횡돌기 증후군으로 인한 요통 환자들의 치료법을 명료하고 구체적으로 정리하였고, 이를 임상의들이 학습하여 재현할 수 있도록 안전하고 정확한 초음파 유도하 침도술 프로토콜을 제시하고자 한다.

1. 3요추 횡돌기의 해부학적 구조

3요추횡돌기 주변의 해부학적 구조물은 근육으로는 다열근(MU), 장늑근(IL), 광배근(LD), 요방형근(QL) 및 대요근(PM) 등이 있다. 앞선 김씨 등의 논문에서는 3요추 횡돌기에 전달되어지는 장력과 요통의 치료에는 그 주위에 있는 흉요근막(TLF, Thoracolumbar fascia)의 치료가 중요하다고 하였다⁸⁾.

TLF는 근막과 건막이 결합하여 형성된 관형 결합 조직으로, 등 근육을 둘러싸 전외측복벽과 요추 주위의 영역을 연결한다. TLF는 근육을 중심으로 3층 구조로 Anterior layer of lumbar fascia (ALF), Middle layer of lumbar fascia (MLF), Posterior layer of lumbar fascia (PLF)로 나누어져 있는데 ALF는 Quadratus lumborum (QL)의 앞쪽에, MLF는 Erector spinae (ES)와 QL 근육 사이에, PLF는 ES후방을 둘러싸고 있다. 또한 ALF는 내측으로는 Psoas major (PM) 근막과 합쳐지고 외측으로는 복횡근의 근막과 합쳐진다(Fig. 1).

Figure 1. 3rd lumbar vertebra transverse process treatment point.

2. 요추 횡돌기의 초음파 중재 하 침도시술 방법

1) In-plane approach

침도의 침체를 볼 수 있어 안전한 Inplane 방식은 사용자가 안전하게 시술할 수 있으며 조직의 불필요한 손상을 최소화할 수 있다.

(1) 시술과정

① 목표로하는 L3의 spinous proces의 transverse 영상을 얻은 후, 미세하게 상하로 probe의 위치를 조절하여 Spinous Process (SP)와 Transverse Process (TP)가 한 평면에 보이는 영상을 얻어 각 구조물을 확인한다.

② 이 위치에서 transverse plane을 유지하면서 약간 lateral로 probe를 이동하면 TP와 facet joint를 이루는 superior articular process의 교차지점이 나타난다. 침도가 최단거리로 진입할 수 있도록 TP의 끝단을 영상 화면 상 가장자리에 둔다.

③ 진입 전 TP 끝단의 길이를 대략적으로 확인한다. 침도를 가파르게 진입하지만 사선으로 진입하기 때문에 해당 L3 TP의 깊이보다는 침도의 길이가 더 길어야 할 수 있다.

④ 침도의 침체를 추적할 수 있지만 가파르게 진입하므로 침체가 잘 보이지 않을 수 있다.

만약 잘 보이지 않는다면 침도의 날 끝에 조직이 밀리는 것에 집중한다.

⑤ 횡돌기 단을 맞춘 후, 살짝 후진하여 횡돌기단의 위와 아래, 그리고 다시 후진하여 ALF 위치로 진입한다. 이후에 후진하여 MLF 부위까지 시술할 수 있도록 한다. 침도의 끝이 목표 구조물에 도달하였다면 침도로 자극 또는 절개하고 필요에 따라 제삽한다(Fig. 2).

Figure 2. Transverse view of transverse process of 3rd lumbar vertebra.

2) Out of plane approach

Out of plane approach는 Inplane의 방식에 비하여 시술 중의 정확성을 유지하면서도 시술시간과 불필요한 침습량을 줄인다는 장점이 있다. 또한 Probe의 접촉면과 가까운 곳에서도 시술을 할 수 있기 때문에 표면이 거칠거나 둥근 곳, 접촉면이 작을 때도 시술하기에 용이하다.

따라서 조직의 불필요한 손상을 최소화하기 위해서는 Out of plane 방식의 시술을 하는 것이 바람직하다. Out-of-plane approach는 Probe의 장축과 평행하게 들어가는 in-plane approach에 비해 목표구조물과 더욱 가까운 체표에서 자입하기 때문에 목표 구조물에 도달하기까지의 자입 거리가 짧다는 특성이 있다⁹⁾.

(1) 시술과정

① 초음파 영상 화면에 probe center line을 설정한다.

② TP의 횡돌기 단을 영상 화면상 정중선에 위치시킨다.

③ 목표 구조물까지의 수직거리 및 깊이(cm)를 확인한다.

④ Probe의 정중선에 맞추어 약간 떨어진 곳에서 침도를 자입한다. Out of plane의 경우 침도의 날 끝의 진행에 따라 Probe를 기울이며 침도 끝을 추적한다.

⑤ 횡돌기 단을 맞춘 후, 살짝 후진하여 횡돌기단의 위와 아래, 그리고 다시 후진하여 ALF 위치로 진입한다. 이후에 후진하여 MLF 부위까지 시술할 수 있도록 한다. 침도의 끝이 목표 구조물에 도달하였다면 침도로 자극 또는 절개하고 필요에 따라 제삽한다(Fig. 3).

Figure 3. Longitudinal view of transverse process of 3rd lumbar vertebra.

(2) 제3요추 횡돌기단에 진입 후 과정

① 제3요추 횡돌기단에 침도가 닿으면 살짝 후진하여 횡돌기 끝의 위를 맞춘 후, 다시 후진하여 횡돌기 하단을 향해 진입하여 자극한다.

② 다시 후진하여 AFL과 PM (Psoas major)을 치료하기 위해 횡돌기의 앞면으로 진입하여 절개 박리해준다.

③ 다시 후진하여 MLF를 치료하기 위해 횡돌기의 앞면으로 진입하여 자극하고 치료를 마무리한다(Fig. 3-6).

Figure 4. Location where the QL (quadratus lumborum) attaches to the end of the transverse process of the third lumbar vertebra.

Figure 5. Location where the ALF and Ps (psoas major) muscle attach to the end of the transverse process of the third lumbar vertebra.

Figure 6. Location of MLF attachment at the end of the transverse process of the third lumbar vertebra.

3. 시술시 주의사항

시술 시 주의사항은 신장의 위치가 사람마다 변이가 많기에 신장을 찌르지 않도록 주의하는 것이다. 앞선 연구에서 해부학적 특이성으로 인해 오른쪽 신장이 일반인 보다 많이 내려와 3요추 횡돌기에 근접한 환자들이 존재하는 점을 확인한 바 있다. 특히, 3요추 횡돌기 끝에서 신장까지 거리를 측정한 결과 횡돌기 끝단과 신장의 거리가 2 cm 이하로 3요추 횡돌기단과 신장이 굉장히 근접한 위치에 있는 경우도 있었다¹⁰⁾.

In-plane 방식은 Probe의 장축방향으로 시술하므로 가파르게 자입하지 않는다면 침도의 모습을 대부분 확인하며 시술할 수 있어 가시성이 있지만 침습의 정도는 더 크다는 단점을 가지고 있어 비만의 환자나 노인환자를 치료하는데에는 신중을 기해야 한다^11,12).

Out-of-plane approach 초음파 유도하 침도술은 위의 In-plane 방식의 단점을 상쇄하지만 침도의 끝까지 확인해야 시술의 정확성을 높일 수 있고 불필요한 조직손상을 줄일 수 있다¹³⁾.

따라서 Inplane의 시술법이든 Out of plane의 시술법이든 횡돌기 끝단에서 침도를 자입할 때 침도의 끝날을 추적할 수 없음에도 침도를 자입하거나 너무 가파른 각으로 진입하여 신장을 찌르지 않도록 유의하여야 한다.

침도요법은 일상생활에 극심한 통증 및 장애를 나타내는 부작용은 없는 것으로 알려져 있지만 맹검하 치료의 특성상 시술자의 감각에 의존해야 한다는 것과 침도를 자입하는 과정에서 연부조직의 손상 및 위치를 정확하게 파악할 수 없어 정확한 해부학적 지식과 높은 숙련도가 요구된다^14-16).

따라서 시술의 정확성과 안전을 확보한 침도요법으로의 발전이 중요하며 이것의 한 방법으로 초음파 유도하 침도술이 부각되고 있고, 최근 침치료의 영역에서 초음파를 사용하여 안전하고 효과적인 침 시술을 도모하는 사례가 증가하고 있다¹⁷⁾.

기존의 맹검하에 시술되는 침도요법에 비하여 초음파 유도 하 침도술은 여러가지 장점을 가진다.

첫 번째, 초음파 유도 하 침도술은 정확한 목표지점의 확인이 가능하다. 두 번째, 초음파를 사용하면 조직 내부를 실시간으로 시각화 할 수 있으므로 이를 통해 치료자는 정확한 침의 자입지점을 확인하고 선택할 수 있다. 뿐만 아니라 혈관, 신경 및 기타 중요한 구조물들을 확인하기 때문에 시술의 난이도나 성공률을 미리 가늠해볼 수 있다는 장점도 있으며 이러한 점에 근거하여 침 시술의 임상적 효과성을 증대시킬 수 있다^18,19).

이러한 장점은 연구에서도 직접 확인을 할 수 있는데, David Allen은 초음파 유도하 자침술이 맹검하 자침술에 비해 정확도가 더 높으며, 급내 상관계수 ICC가 0.99로 맹검하 침술의 0.90 대비 높다고 하였다²⁰⁾. 또한 요추 디스크 탈출증에 초음파 유도하 침도치료군이 대조군에 비해 유의한 효과를 보임이 보고된 사례도 존재한다. 또한 저자들은 초음파를 통한 인체 심부의 연부조직의 구분이 합병증을 줄이는데 강점이 있다고 설명하고 있다²¹⁾.

In-plane 방식은 Probe의 장축방향으로 시술하므로 가파르게 자입하지 않는다면 침도의 모습을 대부분 확인하며 시술할 수 있어 가시성이 있지만 침습의 정도는 더 크다는 단점을 가지고 있어 비만의 환자나 노인환자를 치료하는데에는 신중을 기해야 한다¹¹,¹²⁾. 반면 out-of-plane 방식은 Probe의 장축과 수직으로 시술하므로 침체 끝의 단면만을 확인할 수 있어 Probe를 기울이거나 평행이동 하며 침체의 끝을 지속적으로 찾아야한다. 하지만 치료목표 지점까지 가파른 각도로 자입할 수 있어 최단거리로 시술할 수 있기에 Inplane 방식에 비해 침습의 정도가 덜해 조직 손상을 최소화할 수 있다¹¹⁾.

제3요추횡돌기증후군 치료 시 본 논문에서 제시한 초음파 유도 침도술을 시행한다면 위와 같은 장점들 뿐만 아니라 기존 맹검하에 진행하였던 침도술보다 ALF 부착부와 요방형근 부착부 횡돌기 2곳, 그리고 MLF 부착부를 보다 더 효율적으로 치료할 수 있어 시술자가 목표한 효과성을 보다 정확하게 이끌어낼 수 있을 것으로 사료된다.

본 연구진은 앞선 연구에서 3요추 횡돌기 증후군의 치료는 생체역학적으로 제3요추에 가해지는 비정상적인 인장력을 해소하여 회복을 촉진하고 해부생리학적으로 정상적인 근막의 탄성을 만들어 통증유발을 해소시키며 신경화학적 측면에서 L3횡돌기 주위에 존재하는 손상을 회복하고 염증을 줄여준다는 보고를 제시한 바 있다.

이러한 연구에 이어 본 연구진은 구체적인 제3요추 횡돌기 증후군의 초음파 유도하 자침술을 제시하여 다양한 요통의 원인 중 흔한 것일 수 있는 제3요추횡돌기증후군의 구체적인 치료프로토콜을 만들어 효율적인 치료법을 제시하는 바이다.

시술자의 숙련도와 적합성을 고려하여, 제 3요추 횡돌기 증후군에 In-plane, Out of plane 등의 접근 방법을 상황에 맞도록 적용하는 것이 타당해 보이며, 본 연구는 제 3요추 횡돌기 증후군 환자에게 초음파 유도하 침도술을 시행하기 위한 과정을 기술한 것으로, 추후 본 방법을 응용한 전향적, 후향적인 비교적 대규모의 연구들이 진행되기 바라는 바이다.

The authors declare no conflict of interest.