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Case Report

Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(2): 212-218

Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

A Case Report of Medial Meniscus Tear Patient Improved with Korean Medicine Treatment: Focusing on Acupotomy

침도를 중심으로 한 한의복합치료로 호전된 내측반월판 손상 환자 증례보고

Kwanghwan Lim1,* , Gyeongchan Kim2

1Barun Kyunghee Korean Medicine Clinic, Seoul, 2Korean Medical Society of Acupotomology, Seoul, Korea

1바른경희한의원, 2대한침도의학회

Correspondence to:Kwanghwan Lim
Barun Kyunghee Korean Medicine Clinic, 70 Taebong-ro, Seocho-gu, Seoul 06764, Korea
Tel: +82-2-3463-1275
Fax: +82-2-3463-1274
E-mail: unkani@daum.net

Received: December 1, 2023; Accepted: December 5, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background: The aim of this study is to report the effect of acupotomy for medial meniscus tear.
Methods: The patient was given treatment with korean medicine therapy, including acupotomy and herbal therapy. The effect of treatment was assessed by range of motion (ROM) of knee joint.
Results: As a result of 49 acupotomy treatments from July. 30. 2022 to November. 10. 2023, extension and flexion of knee joint improved and pain of knee joint decreased.
Conclusion: This report suggests that acupotomy could be effectiqkve in medial meniscus tear.

KeywordsAcupotomy, Medial meniscus, Acupuncture, Knee joint

반월판은 초승달 모양의 섬유연골 구조로 경골고원(Tibial plateau)을 깊게 하는 쐐기 모양의 단면을 가지고 있으며 관절을 통해 하중을 전달하고 충격을 흡수하며 무릎 관절의 안정성을 증가시키고 윤활 작용을 한다1). 이는 복잡한 무릎 기능의 핵심 요소로 여겨지며 반월판 손상은 급성으로는 신체 활동을 제약하고 이후 만성으로는 관절염 가능성을 높인다2). 반월판 손상의 발생률은 인구 100,000명당 60명으로 추산되며 스포츠 활동 증가 및 발전된 진단 기술 때문에 반월판 관련 손상의 발생률은 크게 증가하고 있다. 반월판 연골 손상은 유리연골 마모를 빠르게 하여 조기 퇴행성 변화 및 장기적인 기능 저하를 초래하는데 실제로 증상이 있는 골관절염 환자의 75% 이상에서 반월판 손상이 있다고 알려져있다3). 양방에서는 단순 손상 및 퇴행성 파열의 경우에 약 4-6주 정도의 보존적 치료를 하지만 증상이 지속되고 뚜렷하게 삶의 질에 영향을 주는 경우에는 수술적인 방법을 적용한다. 현재 수술 방법은 반월판절제술(meniscectomy), 반월판회복술(meniscal repair), 반월판재건술(menicscal reconstruction)이 있다3). 논문을 조사해보면 한방에서의 반월판손상 치료는 봉약침을 이용한 치험례가 주를 이루고 1건의 침도를 이용한 치험례가 있다. 하지만 이러한 치험례에는 치료 전 MRI 영상을 통한 반월판 손상의 진단은 있지만 치료 후의 영상이 존재하지 않고 임상적인 증상 개선만이 보고되어 반월판 손상의 회복을 명확하게 파악하기 힘들다. 반월판은 혈액공급이 원활한 바깥쪽의 red-red zone과 혈액공급이 이루어지지 않는 안쪽의 white-white zone 및 중간의 red-white zone의 3개의 구역으로 나눈다. 반월판의 회복은 혈액공급과 밀접한 관계가 있기 때문에 안쪽의 white-white zone은 회복이 되지 않는다고 알려져 있다3). 본 의료진은 반월판 손상 중에 horizontal tear로 진단받은 45세 환자를 초기 1달반은 한약 치료를 병행했지만 이후 침도 치료만으로 15개월여 동안 치료하여 증상의 호전 및 MRI상 반월판연골의 회복을 확인하였다. 특히 회복이 되지 않는다고 알려져 있는 안쪽 white-white zone 및 red-white zone이 뚜렷하게 회복되어 보고하고자 한다.

1. 대상환자 정보

상기 환자는 심한 무릎통증을 호소하는 45세의 남자환자로 2022년 7월 30일 바른경희한의원에 내원하였다. 본원에서는 해당 환자에 대해 한의치료 및 경과관찰을 진행하였다.

2. 환자의 증상과 병력

상기 환자는 45세의 남자환자로, 1달 전에 걷다가 뒤로 도는 동작에서 “우측 무릎 내측이 뒤틀리는 느낌”을 받았고 그 후로 우측 무릎 내측 통증이 발생하여 2022년 7월 30일에 바른경희한의원에 내원하였다. 내원 당시 우측 슬관절을 굴곡 했을 때 range of motion (ROM)이 80도에서 심한 통증을 호소하였고 신전 했을 때는 신전이 완전히 되지 않고 중등도의 통증과 약간의 부종을 호소하였다. 본 한의원에 내원 전 다른 한의원에서 2주 치료 후에도 변화가 통증에 변화가 없었고 정형외과에서 MRI 촬영 결과 내측반월판의 수평 파열(horizontal tear)로 진단받았다.

3. 치료적 중재

상기 환자는 우측 무릎 내측 통증의 호전과 슬관절의 ROM 개선을 위하여 2022년 7월 30일부터 2023년 11월 10일까지 총 49회 본 한의원에 내원하였고, 본 의료진은 환자에게 침도 치료 및 한약치료를 포함한 한의 복합치료를 시행하였다.

1) 침도 및 호침 치료

본 의료진은 침도(Maanshan bond medical instruments CO.LTD. 0.4 mm×50 mm, Stainless steal)를 이용하여 내측 슬관절 관절면 압통점을 확인하여 5 cm 깊이로 시술을 진행하였으며 침도 치료가 슬관절 주변을 자극하여 통증을 심하게 느낄 때는 호침(QINGDAO DONGBANG MEDICAL CO.LTD. 0.3 mm×40 mm, Stainless steal)을 이용하여 같은 부위에 5 cm 깊이로 시술 후 10분간 유침하였다. 치료점은 Fig. 1에 표시하였다.

Figure 1.Acupotomy points.

2) 한약 치료

본 의료진은 2022년 7월 30일과 2022년 8월 17일에 창방을 각 10첩 15일분 처방하여 1일 2회 1회 당 100 cc씩 복용하게 하였다. 환자에게 처방된 창방의 구성은 Table 1로 수록하였다.

Table 1 Composition of patient’s herbal medicine

Prescription namePharmacognostic nameDose (g) per 1 day divide (#) 3 times
ChangbangRehmanniae Radix Preparata (熟地黃)16 g # 3
Eucommiae Cortex (杜沖)8 g # 3
Juglandis Semen (胡桃肉)8 g # 3
Dioscoreae Rhizoma (山藥)6 g # 3
Corni Fructus (山茱萸)6 g # 3
Lycii Fructus (枸杞子)6 g # 3
Acanthopanacis Cortex (五加皮)4 g # 3
Araliae Continentalis Radix (獨活)4 g # 3
Saposhnikoviae Radix (防風)4 g # 3
Carthami Flos (紅花)4 g # 3
Corydalis Tuber (玄胡索)4 g # 3
Cuscutae Semen (兎絲子)6 g # 3
Achyranthis Radix (牛膝)8 g # 3
Cervi Cornus Colla (鹿角膠)3 g # 3
Anemarrhenae Rhizoma (知母)4 g # 3
Phellodendri Cortex (黃柏)4 g # 3

4. 치료 결과 및 추적 관찰 결과

본 증례에서 환자는 총 49회 내원하였으며 슬관절 굴곡ROM과 신전ROM의 개선을 확인하기 위하여 시술 전에 검사를 진행하였다. 굴곡ROM은 환자가 앙와위로 누워서 슬관절을 굴곡했을 때 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리로 평가하였고 신전ROM은 환자가 앙와위로 누워서 슬관절을 신전했을 때 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리로 평가하였다.

2022년 7월 30일 1회 침도 시술을 했을 때 환자는 “치료 전과 비슷하다”고 하였으나 2022년 8월 5일 2회 침도 시술 후에는 “치료 이후 조금 통증이 덜하다”고 하였다.

2022년 11월 2일 14회 침도 시술 전 신전ROM 평가를 진행하였고 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리가 2 cm로 측정되었는데 2022년 11월 24일 17회 치료 전 시행한 평가에서는 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리가 1 cm 이하로 호전되었다.

2023년 2월 3일 27회 침도 시술 전 굴곡ROM 평가를 진행하였고 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리는 17 cm로 측정되었다. 또한 환자는 “큰 변화는 없지만 통증은 조금씩 줄고 있다”고 하였다.

2023년 7월 6일 43회 침도 시술 전 굴곡ROM 평가를 진행하였고 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리가 5 cm로 호전되었으며 측정 중 최대 굴곡상태에서도 통증은 없었다.

2023년 7월 28일 44회, 2023년 8월 25일 45회 내원 했을 때는 환자가 많이 호전되었고 슬관절 주변부 자극을 줄이기 위하여 호침치료를 진행하였다. 호침치료가 자침시 통증은 덜하지만 치료효과가 침도시술에 비해서 상대적으로 떨어지기 때문에 그 후에는 다시 침도 시술을 진행하였다. 또한 정확한 시술을 위해 초음파로 슬관절 내측 관절면을 정확히 확인 후 시술하는 초음파 보조하 침도 시술로 진행하였다.

2023년 11월 10일 49회 침도 시술 전 굴곡ROM을 평가했을 때 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리에서 좌측 슬관절과 우측 슬관절의 차이가 거의 없었다. 또한 슬관절 굴곡시 통증이 없고 보행시 통증도 없었으며 환자는 “가벼운 달리기가 가능할 정도로 호전되었다”고 하였다.

2023년 10월 20일에 촬영한 MRI 영상 상에서 내측반월판이 많이 호전되었고 2022년 7월 29일에 촬영한 영상과 함께 Fig. 2Fig. 3에 제시하였다.

Figure 2.Results of MRI - July. 29. 2022.
Figure 3.Results of MRI - October. 20. 2023.

2023년 5월 12일에 촬영한 굴곡ROM 측정사진과 2023년 11월 10일 촬영한 굴곡ROM 측정사진을 Fig. 4에 제시하였다.

Figure 4.Results of flexion ROM test in May. 20. 2023. (A) and November. 10. 2023 (B).

반월판은 과거에는 기능이 없는 발생학적 잔여물로 여겨졌지만 현재는 무릎 관절 기능의 핵심으로 알려져 있다2). 반월판은 경골대퇴관절의 안정성 향상, 하중의 분산, 충격 흡수, 윤활 작용 및 무릎 관절에 대한 영양 공급 등의 주요 기능을 하는 것으로 알려져 있다4). 반월판은 쐐기 모양의 섬유연골로 경골고원(tibial plateau)과 대퇴과(femoral condyle) 사이에 위치하며 구성 성분은 콜라겐이 75%로 가장 많고 그 외에 프로테오글리칸, 당단백질, 엘라스틴이 있다3). 무릎 관절에는 내측 반월판과 외측 반월판이 있는데 내측 반월판은 외측 반월판에 비해 좀 더 크고 반원 모양이며 더 견고하게 부착되어 있다. 반월판 주변의 관상인대(coronary ligament)는 반월판을 경골과 연결하며 안정성에 기여한다3). 반월판은 운동역학적으로 무릎 관절의 굴곡과 신전시 내측반월판이 외측 반월판에 비해 적게 움직이는데 내측반월판의 posterior horn의 움직임 제한은 무릎 관절 굴곡시 대퇴과(femoral condyle)과 경골 고원(tibial plateau) 사이에서 섬유연골의 끼임 현상(trapping)을 유발하여 반월판 파열(tear)을 일으키기 쉽다. 이러한 내측반월판의 움직임 제한 때문에 내측반월판은 외측반월판에 비해 파열의 위험성이 더욱 크다4).

반월판은 무릎이 비틀리는 외력을 받게 되면 파열의 위험이 있다4). 급성 손상 관련 파열은 활동적인 스포츠 활동을 많이 하는 젊은 연령대에 빈번한 반면 퇴행성 반월판 파열은 좀 더 나이든 연령대에 발생하는데 남성에서는 41-50세가 정점이고 여성에서는 61-70세가 정점이다3). 본 증례의 환자도 45세 남자로 스포츠와 관련 없이 가볍게 뒤를 도는 동작에서 파열이 발생했기 때문에 퇴행성 반월판 파열에 해당된다.

반월판 파열은 크게 수직 파열(vertical tear), 수평 파열(horizontal tear), 복합 파열(complex tear)로 나뉜다. 수직 파열(vertical tear)은 종종 증상이 없기도 하지만 반월판의 가쪽 부위에 종방향 파열(longitudinal tear)을 만들기도 한다. 수평 파열(horizontal tear)은 더욱 치명적이고 반월판의 가장자리층(meniscal edge layers) 사이에 완전한 분할면(complete cleavage)을 만들 수도 있다(Fig. 5). 복합 파열(Complex tear)은 수직 파열(vertical tear)과 수평 파열(horizontal tear)의 혼합형이다3). 본 증례의 환자는 수평 파열(horizontal tear)로 양방에서 수술해도 이득이 별로 없을 것 같다고 하여 한방 치료를 하기 위해 내원하였다.

Figure 5.Medial meniscus horizontal tear.

수평 파열(horizontal tear)은 흔하며 반월판 파열의 대략 32%를 차지한다. 과거에는 반월판이 기능이 없고 수평 파열(horizontal tear)이 자연적인 회복 능력이 매우 낮다고 생각하여 부분반월판절제술이나 전체반월판절제술(partial or total menisectomy)을 시행하였지만 이후 무릎 안정성, 하중 분산, 관절염 예방 등과 같은 반월판의 기능이 점점 확인되면서 반월판을 보전하려는 시술이 시행되고 있다5). 전체반월판절제술은 이른 퇴행성관절염을 야기하고 장기적으로도 성공적이지 못한 임상 결과 때문에 현재 거의 시행되고 있지 않다. 부분반월판절제술은 보통 관절경을 이용하여 white-white zone의 방사형(radial) 파열이나 퇴행성 파열에서 사용된다. 단기 결과는 좋지만 장기적으로는 높은 비율로 퇴행성관절염으로 진행된다6). 반월판봉합술(meniscal repair)은 혈액공급이 원활한 주변부인 red-red zone의 급성 손상성 반월판 파열일 때 가장 효과가 좋다. 또한 부분적으로 혈액공급이 되는 red-white zone의 파열에도 시행해볼 수 있다3). 일부 수평 파열(horizontal tear)은 반월판봉합술(meniscal repair)에 적합하지만 무혈관성 판상 파열(avascular flap tear)을 동반한 다중면파열(multiplanar tear)은 봉합이 불가능하다5).

무릎의 혈액 공급은 내외측슬상동맥문합(lateral and medial geniculate arteries anastomose)에 의한 모세혈관총에 의해 이루어지는데 3개의 구역으로 구분된다. 이는 혈액공급이 잘 이루어지는 가쪽의 red-red zone (zone 1), 혈액공급이 이루어지지 않는 안쪽의 white-white zone (zone 3), 중간의 이행 부위인 red-white zone (zone 2)으로 구분된다3). 혈액 공급이 잘 이루어지지 않는 안쪽 반월판의 65%-75%는 확산이나 기계적 펌핑(예를 들면 관절 움직임)에 의한 활액(synovial fluid)으로부터 영양공급을 받으며4) 조직의 회복과 치유는 조직으로의 혈액 공급과 직접적으로 관련되어 있기 때문에 내측 반월판의 가쪽 10%-30%는 회복이 잘 되는 반면 white-white zone은 퇴행성 병변이 생기기 쉽다3).

무릎 관절은 후경골신경의 후관절지(posterior articular branch of the posterior tibial nerve)와 폐쇄신경(obturator nerve)과 대퇴신경(femoral nerve)의 말단 가지(terminal branch)의 신경지배를 받는다. 관절낭의 외측부는 총비골신경의 되돌이비골가지(recurrent peroneal branch of the common peroneal nerve)의 신경지배를 받는다. 이러한 신경섬유들은 관절낭을 뚫고 들어가 반월판의 가쪽 부분과 전후각(anterior and posterior horn)으로의 혈관을 따라가기 때문에 이곳에 대부분의 신경섬유들이 집중되어 있다. 반월판의 바깥쪽 1/3 부위는 중간 1/3 부위보다 더욱 조밀하게 신경분포되어 있다. 무릎의 굴곡과 신전을 관절운동범위 끝까지 하게 되면 반월판의 전후각(meniscal horns)에 부담을 주는데 이때 가장 강한 신경 전달이 이루어진다4). 본 증례의 환자도 무릎 굴곡과 신전의 끝에서 심한 통증을 호소했는데 이는 이러한 신경지배 구조와 연관된다.

23편의 반월판 연골 손상의 한의학적 치료에 대한 국내외 최신 연구를 분석한 논문에 의하면 가장 많이 사용된 치료법은 침(22.03%)이었으며 그 외 추나, 한약, 한방 외용제, 약침, 한약 찜질, 뜸, 부항, 침도 순으로 사용이 되었다7). 주로 사용된 경혈은 외슬안(EX-LE5), 내슬안(EX-LE4), 족삼리(ST36), 혈해(SP10), 음릉천(SP9), 양릉천(GB34) 등의 혈위이다7). 반월판 손상의 한의학적 치료에 대한 논문들을 리뷰해보면 치료 전 MRI 영상 기록은 있지만 대부분 치료 후 MRI 영상 기록은 확보하지 못하고 있다. 본 증례에서는 치료 이후 뚜렷한 자각 증상 개선과 더불어 MRI 영상에서 개선을 보여줬고 사용한 혈위 또한 기존에 사용되던 전통적인 혈위가 아닌 반월판 내부로의 직접적인 자극을 통한 치료를 시행하였다는 점에서 의의가 있다.

상기 환자가 내원 당시 본 의료진은 반월판 손상 환자 치료에 대한 경험이 부족하여 정확한 치료 방법 및 예후를 알지 못하였다. 반월판 손상을 치료할 때는 전인적인 관점에서 대퇴사두근 및 내전근의 문제, 내외측 측부인대, 신경의 문제 등의 치료가 중요하기 때문에 이상이 있는지 확인해 보았지만 뚜렷한 이상을 찾지 못하였다. 압진을 통한 진단에서는 반월판 부위인 내측 관절면에만 뚜렷한 압통점이 확인되었다. White-white zone은 혈관 분포가 전혀 이루어지지 않아 손상이 되어도 회복이 되지 않고 신경분포 또한 이루어지지 않아 손상이 일어나도 통증을 유발하지 않기 때문에 반월판 손상의 치료는 가쪽의 red-red zone 및 red-white zone의 치료만으로도 충분하다고 판단하였고 반월판과 붙어 있는 관상인대 자극을 통한 red-red zone의 회복을 목표로 하였다. 2022년 7월 30일부터 2022년 11월 24일까지 17회는 침도를 사용하여 관상인대를 치료하였다. 초기 한달 반 동안에는 한약 치료를 병행하였지만 뚜렷한 효과를 확인하지 못하여 한약치료는 더 이상 진행하지 않았다. 예상보다 호전 정도가 빠르지 않아 2022년 12월 1일부터는 반월판 외측의 관상인대만이 아닌 반월판 내부를 지나 관절강 안으로 침도를 진입시켜보았다.

그림(Fig. 6)과 같은 방식으로 관절면 사이를 확인하고 1 cm-1.5 cm 간격으로 압봉을 이용해 압진하여 압통점을 찾았다. 압통점의 개수는 매일 조금씩 달라져서 2-5부위였다.

Figure 6.Medial articular surface of knee joint.

2023년 7월 6일까지 26회의 치료로 보행시 통증 및 ROM에 뚜렷한 변화가 있었다. 침도를 관절면 안쪽으로 깊게 자입하기 시작한 2022년 12월 1일에 굴곡ROM이 약 17 cm였고 2023년 7월 6일 측정시에는 약 5 cm로 뚜렷한 개선이 있었다. 압통점도 많이 줄어 1-3부위를 치료하였다.

침도를 이용하여 관절면 안으로 깊숙하게 치료하는 방법이 효과는 뚜렷하였지만 한 번에 관절면 안으로 진입하지 못하고 경골이나 대퇴골을 맞추게 되면 환자가 느끼는 통증이 심하여 이후 두 차례의 치료는 호침을 사용하여 치료하였다. 호침을 사용하니 경골이나 대퇴골을 자극해도 통증이 심하지는 않았지만 치료 효과가 침도 치료에 비하여 뚜렷하지는 않았다.

2023년 9월 8일 이후로는 초음파를 이용하여 관절면을 확인하고 의료용 마커펜으로 표시한 후 침도를 사용하여 치료하였다. 초음파 보조하 침도요법을 시행함으로써 관절면을 보다 명확하게 확인하고 침도를 관절면 사이로 정확하게 진입시킬 수 있었으며 침도 날의 방향도 관절면과 평행하게 진입하여 자침시 발생하던 통증이 상당 부분 개선되었다. 환자의 자각적인 증상도 뚜렷하게 호전되어 일상생활에서 나타나던 통증과 굴곡 및 신전 제한이 대부분 사라지게 되었다. 이에 손상된 반월판이 실제로 회복되었는지 확인하기 위하여 다시 MRI 촬영을 하였다. MRI 촬영 결과 전체적으로 파열되었던 부분의 음영이 뚜렷하게 감소하였고 이를 통해 반월판 연골이 실제적으로 회복된 걸 확인할 수 있었다. 특히 회복이 되지 않는다고 여겨졌던 white-white zone의 회복이 뚜렷하였다.

가설적으로 침치료를 통한 국소 신경학적 염증 반응(local neurogenic inflammation)은 건병증(tendinopathy) 같은 조직의 회복에 중요한 역할을 하며 정확한 위치(손상된 위치)에 자침하는 것이 회복에 필요한 효과를 내기 위한 핵심이라는 것을 암시한다8). 따라서 꼼꼼한 압진을 통해 정확한 손상 지점을 확인하고 치료하는 것은 매우 중요하다. 본 증례의 환자는 치료 초기에는 다섯 부위 정도에서 뚜렷한 압통을 호소했는데 치료를 진행하면서 1-3 부위 정도로 압통 부위가 줄고 압통의 강도도 감소하였다. 조직의 손상이 회복되면서 가볍게 압진했을 때 관절 가쪽 부위에서는 통증이 느끼지 않았고 강하게 압진했을 때 관절 깊은 곳에서는 가벼운 통증이 느껴진다고 하였다.

초기 연구 결과에 따르면 침치료는 혈관확장을 통해 말초 조직 환경을 개선하는데 중요한 역할을 한다9). 하지만 반월판의 white-white zone은 혈관이 분포하지 않아 침으로 자극을 주어도 회복이 되지 않을 것으로 여겨지고 있었다. 따라서 지금까지의 반월판 손상의 한의학적 치료도 회복이 가능하다고 보이는 red-red zone에 대한 치료 및 반월판 주변 조직의 치료에 국한되었다. 본 의료진은 이번 증례를 통해 혈관분포가 이루어지지 않는 white-white zone의 침자극 또한 조직의 회복을 유도할 수 있음을 사후 MRI를 통해 확인하였다. 반월판의 해부생리학적 연구에서 반월판 안쪽으로도 관 구조에 의한 활액의 이동을 통해서 영양공급이 이루어진다고 했기 때문에 침치료에 의한 국소 자극이 이러한 활액을 통한 영양공급도 원활하게 하여 조직의 회복을 유도했다고 짐작해볼 수 있다.

혈관 분포가 별로 이루어지지 않아 손상 회복이 힘들다고 알려져 있는 반월판의 white-white zone이 MRI상 유의미하게 개선된 이번 증례를 통해 혈관 분포가 별로 되어 있지 않다고 알려진 다른 결합조직 질환에도 침 및 침도치료를 통해 회복을 도모할 수 있을 것으로 사료된다. 활막관절과 관련된 다른 조직들과 비교했을 때 힘줄과 인대는 혈액 공급이 많지 않다. 힘줄과 인대의 혈액 공급은 근육, 활액막(synovium), 뼈에 비해 훨씬 적지만 적은 혈액 공급도 정상 기능 및 회복 촉진에 중요한 역할을 한다10). 따라서 힘줄의 퇴행성질환인 건병증(tendinopathy) 및 인대의 퇴행성질환도 침 및 침도 치료를 통해 회복을 도모할 수 있다. 연골은 연골내의 연골세포는 확산을 통해 혈액공급을 받지만 직접적으로는 혈액공급을 받지 않는 혈관이 분포하지 않는(avascular) 결합조직이다11). 이번 증례를 통해 회복 가능성이 확인된 반월판과 같은 섬유연골 뿐만 아니라 지금까지 재생이 불가능하다고 여겨진 퇴행성관절염과 관련된 유리연골 또한 침 및 침도 치료를 통해 회복이 가능할 것으로 생각된다.

초음파를 이용한 무릎 내측 관절면으로 침도 치료하는 방법은 여러 번의 시행착오를 통해 관절면 사이를 좀 더 정확히 파악하여 자침시 통증을 최소화할 수 있었다. 현재 사용하는 초음파를 이용한 자침 방법을 자세하게 설명하면 다음과 같다.

1. 환자의 무릎 내측 관절면을 손으로 촉진하고 압봉을 사용하여 관절면 전방에서 후방까지 1 cm-1.5 cm 간격으로 압진한다. 압통이 나온 부위는 의료용 마커펜으로 표시한다.

2. 포비돈 용액으로 무릎 내측 관절 주변을 도포한다. 용액이 마르기 전에 초음파를 이용하여 압통이 나온 부위를 스캔한다. 블라인드로 표시한 압통이 나온 관절면이 실제 관절면과 다른 경우가 많기 때문에 실제 관절면에 마커펜으로 다시 표시한다. 이렇게 관절면 전방에서 후방까지 스캔하고 표시한다.

3. 마커펜 표시 과정에서 프로브 정중앙을 맞추지 못하는 경우가 발생할 수 있으므로 표시한 부분을 다시 한번 초음파로 확인하여 표시한 점이 정확히 관절면인지 점검한다.

4. 정확한 지점이 표시됐다고 확인되면 포비돈으로 표시한 지점을 소독한다.

5. 소독한 포비돈이 마르면 의료용 장갑을 착용하고 침도를 사용하여 관절면에 평행하게 자입한다. 진침시 골면에 닿으면 한두번 정도 방향을 바꾸어 시도해보고 잘 진입되지 않으면 무리하게 찾으려고 하지 말고 발침한다.

6. 치료가 완료되면 다시 한번 포비돈 소독하고 알코올솜으로 닦아낸다.

이번 증례는 기존에 이루어진 증례 보고와는 다르게 치료 전후 MRI 촬영을 통해 치료 결과를 객관적으로 확인할 수 있었다. 특히 혈관분포가 거의 없기 때문에 재생이 불가능하다고 알려진 반월판의 white-white zone이 유의미하게 회복된 것을 관찰할 수 있었다. 치료 초기 한약 치료가 병행되었지만 45일의 투약 이후 한약에 의한 효과가 미약하다고 파악되어 침도 치료만을 위주로 치료하였기에 침도 치료 단독으로 대부분의 치료 효과를 이끌어냈다. 반월판과 같은 섬유연골, 퇴행성관절염과 관련된 유리연골에 굵은 주사바늘의 자극이 가해지면 연골에 손상을 일으켜 좋지 않다고 여겨지고 있다. 하지만 0.4 mm 두께의 얇은 침도로 무리한 제삽을 하지 않고 연골에 자극을 주면 조직의 손상이 아닌 조직 재생을 촉진함을 알 수 있다. 초음파를 활용한 관절면으로의 정확한 자침은 초음파를 사용하지 않고 블라인드로 자침하는 방법에 비해 훨씬 정확도를 높이기 때문에 환자의 고통을 최소화하여 치료 순응도를 높인다. 앞으로 다양한 질환에 초음파를 활용하여 좀 더 정확한 치료가 이루어져야 할 것이다.

The authors declare no conflict of interest.

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Article

Case Report

Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(2): 212-218

Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

A Case Report of Medial Meniscus Tear Patient Improved with Korean Medicine Treatment: Focusing on Acupotomy

Kwanghwan Lim1,* , Gyeongchan Kim2

1Barun Kyunghee Korean Medicine Clinic, Seoul, 2Korean Medical Society of Acupotomology, Seoul, Korea

Correspondence to:Kwanghwan Lim
Barun Kyunghee Korean Medicine Clinic, 70 Taebong-ro, Seocho-gu, Seoul 06764, Korea
Tel: +82-2-3463-1275
Fax: +82-2-3463-1274
E-mail: unkani@daum.net

Received: December 1, 2023; Accepted: December 5, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: The aim of this study is to report the effect of acupotomy for medial meniscus tear.
Methods: The patient was given treatment with korean medicine therapy, including acupotomy and herbal therapy. The effect of treatment was assessed by range of motion (ROM) of knee joint.
Results: As a result of 49 acupotomy treatments from July. 30. 2022 to November. 10. 2023, extension and flexion of knee joint improved and pain of knee joint decreased.
Conclusion: This report suggests that acupotomy could be effectiqkve in medial meniscus tear.

Keywords: Acupotomy, Medial meniscus, Acupuncture, Knee joint

INTRODUCTION

반월판은 초승달 모양의 섬유연골 구조로 경골고원(Tibial plateau)을 깊게 하는 쐐기 모양의 단면을 가지고 있으며 관절을 통해 하중을 전달하고 충격을 흡수하며 무릎 관절의 안정성을 증가시키고 윤활 작용을 한다1). 이는 복잡한 무릎 기능의 핵심 요소로 여겨지며 반월판 손상은 급성으로는 신체 활동을 제약하고 이후 만성으로는 관절염 가능성을 높인다2). 반월판 손상의 발생률은 인구 100,000명당 60명으로 추산되며 스포츠 활동 증가 및 발전된 진단 기술 때문에 반월판 관련 손상의 발생률은 크게 증가하고 있다. 반월판 연골 손상은 유리연골 마모를 빠르게 하여 조기 퇴행성 변화 및 장기적인 기능 저하를 초래하는데 실제로 증상이 있는 골관절염 환자의 75% 이상에서 반월판 손상이 있다고 알려져있다3). 양방에서는 단순 손상 및 퇴행성 파열의 경우에 약 4-6주 정도의 보존적 치료를 하지만 증상이 지속되고 뚜렷하게 삶의 질에 영향을 주는 경우에는 수술적인 방법을 적용한다. 현재 수술 방법은 반월판절제술(meniscectomy), 반월판회복술(meniscal repair), 반월판재건술(menicscal reconstruction)이 있다3). 논문을 조사해보면 한방에서의 반월판손상 치료는 봉약침을 이용한 치험례가 주를 이루고 1건의 침도를 이용한 치험례가 있다. 하지만 이러한 치험례에는 치료 전 MRI 영상을 통한 반월판 손상의 진단은 있지만 치료 후의 영상이 존재하지 않고 임상적인 증상 개선만이 보고되어 반월판 손상의 회복을 명확하게 파악하기 힘들다. 반월판은 혈액공급이 원활한 바깥쪽의 red-red zone과 혈액공급이 이루어지지 않는 안쪽의 white-white zone 및 중간의 red-white zone의 3개의 구역으로 나눈다. 반월판의 회복은 혈액공급과 밀접한 관계가 있기 때문에 안쪽의 white-white zone은 회복이 되지 않는다고 알려져 있다3). 본 의료진은 반월판 손상 중에 horizontal tear로 진단받은 45세 환자를 초기 1달반은 한약 치료를 병행했지만 이후 침도 치료만으로 15개월여 동안 치료하여 증상의 호전 및 MRI상 반월판연골의 회복을 확인하였다. 특히 회복이 되지 않는다고 알려져 있는 안쪽 white-white zone 및 red-white zone이 뚜렷하게 회복되어 보고하고자 한다.

CASE REPORT

1. 대상환자 정보

상기 환자는 심한 무릎통증을 호소하는 45세의 남자환자로 2022년 7월 30일 바른경희한의원에 내원하였다. 본원에서는 해당 환자에 대해 한의치료 및 경과관찰을 진행하였다.

2. 환자의 증상과 병력

상기 환자는 45세의 남자환자로, 1달 전에 걷다가 뒤로 도는 동작에서 “우측 무릎 내측이 뒤틀리는 느낌”을 받았고 그 후로 우측 무릎 내측 통증이 발생하여 2022년 7월 30일에 바른경희한의원에 내원하였다. 내원 당시 우측 슬관절을 굴곡 했을 때 range of motion (ROM)이 80도에서 심한 통증을 호소하였고 신전 했을 때는 신전이 완전히 되지 않고 중등도의 통증과 약간의 부종을 호소하였다. 본 한의원에 내원 전 다른 한의원에서 2주 치료 후에도 변화가 통증에 변화가 없었고 정형외과에서 MRI 촬영 결과 내측반월판의 수평 파열(horizontal tear)로 진단받았다.

3. 치료적 중재

상기 환자는 우측 무릎 내측 통증의 호전과 슬관절의 ROM 개선을 위하여 2022년 7월 30일부터 2023년 11월 10일까지 총 49회 본 한의원에 내원하였고, 본 의료진은 환자에게 침도 치료 및 한약치료를 포함한 한의 복합치료를 시행하였다.

1) 침도 및 호침 치료

본 의료진은 침도(Maanshan bond medical instruments CO.LTD. 0.4 mm×50 mm, Stainless steal)를 이용하여 내측 슬관절 관절면 압통점을 확인하여 5 cm 깊이로 시술을 진행하였으며 침도 치료가 슬관절 주변을 자극하여 통증을 심하게 느낄 때는 호침(QINGDAO DONGBANG MEDICAL CO.LTD. 0.3 mm×40 mm, Stainless steal)을 이용하여 같은 부위에 5 cm 깊이로 시술 후 10분간 유침하였다. 치료점은 Fig. 1에 표시하였다.

Figure 1. Acupotomy points.

2) 한약 치료

본 의료진은 2022년 7월 30일과 2022년 8월 17일에 창방을 각 10첩 15일분 처방하여 1일 2회 1회 당 100 cc씩 복용하게 하였다. 환자에게 처방된 창방의 구성은 Table 1로 수록하였다.

Table 1 . Composition of patient’s herbal medicine.

Prescription namePharmacognostic nameDose (g) per 1 day divide (#) 3 times
ChangbangRehmanniae Radix Preparata (熟地黃)16 g # 3
Eucommiae Cortex (杜沖)8 g # 3
Juglandis Semen (胡桃肉)8 g # 3
Dioscoreae Rhizoma (山藥)6 g # 3
Corni Fructus (山茱萸)6 g # 3
Lycii Fructus (枸杞子)6 g # 3
Acanthopanacis Cortex (五加皮)4 g # 3
Araliae Continentalis Radix (獨活)4 g # 3
Saposhnikoviae Radix (防風)4 g # 3
Carthami Flos (紅花)4 g # 3
Corydalis Tuber (玄胡索)4 g # 3
Cuscutae Semen (兎絲子)6 g # 3
Achyranthis Radix (牛膝)8 g # 3
Cervi Cornus Colla (鹿角膠)3 g # 3
Anemarrhenae Rhizoma (知母)4 g # 3
Phellodendri Cortex (黃柏)4 g # 3


4. 치료 결과 및 추적 관찰 결과

본 증례에서 환자는 총 49회 내원하였으며 슬관절 굴곡ROM과 신전ROM의 개선을 확인하기 위하여 시술 전에 검사를 진행하였다. 굴곡ROM은 환자가 앙와위로 누워서 슬관절을 굴곡했을 때 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리로 평가하였고 신전ROM은 환자가 앙와위로 누워서 슬관절을 신전했을 때 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리로 평가하였다.

2022년 7월 30일 1회 침도 시술을 했을 때 환자는 “치료 전과 비슷하다”고 하였으나 2022년 8월 5일 2회 침도 시술 후에는 “치료 이후 조금 통증이 덜하다”고 하였다.

2022년 11월 2일 14회 침도 시술 전 신전ROM 평가를 진행하였고 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리가 2 cm로 측정되었는데 2022년 11월 24일 17회 치료 전 시행한 평가에서는 슬관절 후면과 바닥 사이의 거리가 1 cm 이하로 호전되었다.

2023년 2월 3일 27회 침도 시술 전 굴곡ROM 평가를 진행하였고 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리는 17 cm로 측정되었다. 또한 환자는 “큰 변화는 없지만 통증은 조금씩 줄고 있다”고 하였다.

2023년 7월 6일 43회 침도 시술 전 굴곡ROM 평가를 진행하였고 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리가 5 cm로 호전되었으며 측정 중 최대 굴곡상태에서도 통증은 없었다.

2023년 7월 28일 44회, 2023년 8월 25일 45회 내원 했을 때는 환자가 많이 호전되었고 슬관절 주변부 자극을 줄이기 위하여 호침치료를 진행하였다. 호침치료가 자침시 통증은 덜하지만 치료효과가 침도시술에 비해서 상대적으로 떨어지기 때문에 그 후에는 다시 침도 시술을 진행하였다. 또한 정확한 시술을 위해 초음파로 슬관절 내측 관절면을 정확히 확인 후 시술하는 초음파 보조하 침도 시술로 진행하였다.

2023년 11월 10일 49회 침도 시술 전 굴곡ROM을 평가했을 때 발 뒷꿈치와 엉덩이 사이의 거리에서 좌측 슬관절과 우측 슬관절의 차이가 거의 없었다. 또한 슬관절 굴곡시 통증이 없고 보행시 통증도 없었으며 환자는 “가벼운 달리기가 가능할 정도로 호전되었다”고 하였다.

2023년 10월 20일에 촬영한 MRI 영상 상에서 내측반월판이 많이 호전되었고 2022년 7월 29일에 촬영한 영상과 함께 Fig. 2Fig. 3에 제시하였다.

Figure 2. Results of MRI - July. 29. 2022.
Figure 3. Results of MRI - October. 20. 2023.

2023년 5월 12일에 촬영한 굴곡ROM 측정사진과 2023년 11월 10일 촬영한 굴곡ROM 측정사진을 Fig. 4에 제시하였다.

Figure 4. Results of flexion ROM test in May. 20. 2023. (A) and November. 10. 2023 (B).

DISCUSSION

반월판은 과거에는 기능이 없는 발생학적 잔여물로 여겨졌지만 현재는 무릎 관절 기능의 핵심으로 알려져 있다2). 반월판은 경골대퇴관절의 안정성 향상, 하중의 분산, 충격 흡수, 윤활 작용 및 무릎 관절에 대한 영양 공급 등의 주요 기능을 하는 것으로 알려져 있다4). 반월판은 쐐기 모양의 섬유연골로 경골고원(tibial plateau)과 대퇴과(femoral condyle) 사이에 위치하며 구성 성분은 콜라겐이 75%로 가장 많고 그 외에 프로테오글리칸, 당단백질, 엘라스틴이 있다3). 무릎 관절에는 내측 반월판과 외측 반월판이 있는데 내측 반월판은 외측 반월판에 비해 좀 더 크고 반원 모양이며 더 견고하게 부착되어 있다. 반월판 주변의 관상인대(coronary ligament)는 반월판을 경골과 연결하며 안정성에 기여한다3). 반월판은 운동역학적으로 무릎 관절의 굴곡과 신전시 내측반월판이 외측 반월판에 비해 적게 움직이는데 내측반월판의 posterior horn의 움직임 제한은 무릎 관절 굴곡시 대퇴과(femoral condyle)과 경골 고원(tibial plateau) 사이에서 섬유연골의 끼임 현상(trapping)을 유발하여 반월판 파열(tear)을 일으키기 쉽다. 이러한 내측반월판의 움직임 제한 때문에 내측반월판은 외측반월판에 비해 파열의 위험성이 더욱 크다4).

반월판은 무릎이 비틀리는 외력을 받게 되면 파열의 위험이 있다4). 급성 손상 관련 파열은 활동적인 스포츠 활동을 많이 하는 젊은 연령대에 빈번한 반면 퇴행성 반월판 파열은 좀 더 나이든 연령대에 발생하는데 남성에서는 41-50세가 정점이고 여성에서는 61-70세가 정점이다3). 본 증례의 환자도 45세 남자로 스포츠와 관련 없이 가볍게 뒤를 도는 동작에서 파열이 발생했기 때문에 퇴행성 반월판 파열에 해당된다.

반월판 파열은 크게 수직 파열(vertical tear), 수평 파열(horizontal tear), 복합 파열(complex tear)로 나뉜다. 수직 파열(vertical tear)은 종종 증상이 없기도 하지만 반월판의 가쪽 부위에 종방향 파열(longitudinal tear)을 만들기도 한다. 수평 파열(horizontal tear)은 더욱 치명적이고 반월판의 가장자리층(meniscal edge layers) 사이에 완전한 분할면(complete cleavage)을 만들 수도 있다(Fig. 5). 복합 파열(Complex tear)은 수직 파열(vertical tear)과 수평 파열(horizontal tear)의 혼합형이다3). 본 증례의 환자는 수평 파열(horizontal tear)로 양방에서 수술해도 이득이 별로 없을 것 같다고 하여 한방 치료를 하기 위해 내원하였다.

Figure 5. Medial meniscus horizontal tear.

수평 파열(horizontal tear)은 흔하며 반월판 파열의 대략 32%를 차지한다. 과거에는 반월판이 기능이 없고 수평 파열(horizontal tear)이 자연적인 회복 능력이 매우 낮다고 생각하여 부분반월판절제술이나 전체반월판절제술(partial or total menisectomy)을 시행하였지만 이후 무릎 안정성, 하중 분산, 관절염 예방 등과 같은 반월판의 기능이 점점 확인되면서 반월판을 보전하려는 시술이 시행되고 있다5). 전체반월판절제술은 이른 퇴행성관절염을 야기하고 장기적으로도 성공적이지 못한 임상 결과 때문에 현재 거의 시행되고 있지 않다. 부분반월판절제술은 보통 관절경을 이용하여 white-white zone의 방사형(radial) 파열이나 퇴행성 파열에서 사용된다. 단기 결과는 좋지만 장기적으로는 높은 비율로 퇴행성관절염으로 진행된다6). 반월판봉합술(meniscal repair)은 혈액공급이 원활한 주변부인 red-red zone의 급성 손상성 반월판 파열일 때 가장 효과가 좋다. 또한 부분적으로 혈액공급이 되는 red-white zone의 파열에도 시행해볼 수 있다3). 일부 수평 파열(horizontal tear)은 반월판봉합술(meniscal repair)에 적합하지만 무혈관성 판상 파열(avascular flap tear)을 동반한 다중면파열(multiplanar tear)은 봉합이 불가능하다5).

무릎의 혈액 공급은 내외측슬상동맥문합(lateral and medial geniculate arteries anastomose)에 의한 모세혈관총에 의해 이루어지는데 3개의 구역으로 구분된다. 이는 혈액공급이 잘 이루어지는 가쪽의 red-red zone (zone 1), 혈액공급이 이루어지지 않는 안쪽의 white-white zone (zone 3), 중간의 이행 부위인 red-white zone (zone 2)으로 구분된다3). 혈액 공급이 잘 이루어지지 않는 안쪽 반월판의 65%-75%는 확산이나 기계적 펌핑(예를 들면 관절 움직임)에 의한 활액(synovial fluid)으로부터 영양공급을 받으며4) 조직의 회복과 치유는 조직으로의 혈액 공급과 직접적으로 관련되어 있기 때문에 내측 반월판의 가쪽 10%-30%는 회복이 잘 되는 반면 white-white zone은 퇴행성 병변이 생기기 쉽다3).

무릎 관절은 후경골신경의 후관절지(posterior articular branch of the posterior tibial nerve)와 폐쇄신경(obturator nerve)과 대퇴신경(femoral nerve)의 말단 가지(terminal branch)의 신경지배를 받는다. 관절낭의 외측부는 총비골신경의 되돌이비골가지(recurrent peroneal branch of the common peroneal nerve)의 신경지배를 받는다. 이러한 신경섬유들은 관절낭을 뚫고 들어가 반월판의 가쪽 부분과 전후각(anterior and posterior horn)으로의 혈관을 따라가기 때문에 이곳에 대부분의 신경섬유들이 집중되어 있다. 반월판의 바깥쪽 1/3 부위는 중간 1/3 부위보다 더욱 조밀하게 신경분포되어 있다. 무릎의 굴곡과 신전을 관절운동범위 끝까지 하게 되면 반월판의 전후각(meniscal horns)에 부담을 주는데 이때 가장 강한 신경 전달이 이루어진다4). 본 증례의 환자도 무릎 굴곡과 신전의 끝에서 심한 통증을 호소했는데 이는 이러한 신경지배 구조와 연관된다.

23편의 반월판 연골 손상의 한의학적 치료에 대한 국내외 최신 연구를 분석한 논문에 의하면 가장 많이 사용된 치료법은 침(22.03%)이었으며 그 외 추나, 한약, 한방 외용제, 약침, 한약 찜질, 뜸, 부항, 침도 순으로 사용이 되었다7). 주로 사용된 경혈은 외슬안(EX-LE5), 내슬안(EX-LE4), 족삼리(ST36), 혈해(SP10), 음릉천(SP9), 양릉천(GB34) 등의 혈위이다7). 반월판 손상의 한의학적 치료에 대한 논문들을 리뷰해보면 치료 전 MRI 영상 기록은 있지만 대부분 치료 후 MRI 영상 기록은 확보하지 못하고 있다. 본 증례에서는 치료 이후 뚜렷한 자각 증상 개선과 더불어 MRI 영상에서 개선을 보여줬고 사용한 혈위 또한 기존에 사용되던 전통적인 혈위가 아닌 반월판 내부로의 직접적인 자극을 통한 치료를 시행하였다는 점에서 의의가 있다.

상기 환자가 내원 당시 본 의료진은 반월판 손상 환자 치료에 대한 경험이 부족하여 정확한 치료 방법 및 예후를 알지 못하였다. 반월판 손상을 치료할 때는 전인적인 관점에서 대퇴사두근 및 내전근의 문제, 내외측 측부인대, 신경의 문제 등의 치료가 중요하기 때문에 이상이 있는지 확인해 보았지만 뚜렷한 이상을 찾지 못하였다. 압진을 통한 진단에서는 반월판 부위인 내측 관절면에만 뚜렷한 압통점이 확인되었다. White-white zone은 혈관 분포가 전혀 이루어지지 않아 손상이 되어도 회복이 되지 않고 신경분포 또한 이루어지지 않아 손상이 일어나도 통증을 유발하지 않기 때문에 반월판 손상의 치료는 가쪽의 red-red zone 및 red-white zone의 치료만으로도 충분하다고 판단하였고 반월판과 붙어 있는 관상인대 자극을 통한 red-red zone의 회복을 목표로 하였다. 2022년 7월 30일부터 2022년 11월 24일까지 17회는 침도를 사용하여 관상인대를 치료하였다. 초기 한달 반 동안에는 한약 치료를 병행하였지만 뚜렷한 효과를 확인하지 못하여 한약치료는 더 이상 진행하지 않았다. 예상보다 호전 정도가 빠르지 않아 2022년 12월 1일부터는 반월판 외측의 관상인대만이 아닌 반월판 내부를 지나 관절강 안으로 침도를 진입시켜보았다.

그림(Fig. 6)과 같은 방식으로 관절면 사이를 확인하고 1 cm-1.5 cm 간격으로 압봉을 이용해 압진하여 압통점을 찾았다. 압통점의 개수는 매일 조금씩 달라져서 2-5부위였다.

Figure 6. Medial articular surface of knee joint.

2023년 7월 6일까지 26회의 치료로 보행시 통증 및 ROM에 뚜렷한 변화가 있었다. 침도를 관절면 안쪽으로 깊게 자입하기 시작한 2022년 12월 1일에 굴곡ROM이 약 17 cm였고 2023년 7월 6일 측정시에는 약 5 cm로 뚜렷한 개선이 있었다. 압통점도 많이 줄어 1-3부위를 치료하였다.

침도를 이용하여 관절면 안으로 깊숙하게 치료하는 방법이 효과는 뚜렷하였지만 한 번에 관절면 안으로 진입하지 못하고 경골이나 대퇴골을 맞추게 되면 환자가 느끼는 통증이 심하여 이후 두 차례의 치료는 호침을 사용하여 치료하였다. 호침을 사용하니 경골이나 대퇴골을 자극해도 통증이 심하지는 않았지만 치료 효과가 침도 치료에 비하여 뚜렷하지는 않았다.

2023년 9월 8일 이후로는 초음파를 이용하여 관절면을 확인하고 의료용 마커펜으로 표시한 후 침도를 사용하여 치료하였다. 초음파 보조하 침도요법을 시행함으로써 관절면을 보다 명확하게 확인하고 침도를 관절면 사이로 정확하게 진입시킬 수 있었으며 침도 날의 방향도 관절면과 평행하게 진입하여 자침시 발생하던 통증이 상당 부분 개선되었다. 환자의 자각적인 증상도 뚜렷하게 호전되어 일상생활에서 나타나던 통증과 굴곡 및 신전 제한이 대부분 사라지게 되었다. 이에 손상된 반월판이 실제로 회복되었는지 확인하기 위하여 다시 MRI 촬영을 하였다. MRI 촬영 결과 전체적으로 파열되었던 부분의 음영이 뚜렷하게 감소하였고 이를 통해 반월판 연골이 실제적으로 회복된 걸 확인할 수 있었다. 특히 회복이 되지 않는다고 여겨졌던 white-white zone의 회복이 뚜렷하였다.

가설적으로 침치료를 통한 국소 신경학적 염증 반응(local neurogenic inflammation)은 건병증(tendinopathy) 같은 조직의 회복에 중요한 역할을 하며 정확한 위치(손상된 위치)에 자침하는 것이 회복에 필요한 효과를 내기 위한 핵심이라는 것을 암시한다8). 따라서 꼼꼼한 압진을 통해 정확한 손상 지점을 확인하고 치료하는 것은 매우 중요하다. 본 증례의 환자는 치료 초기에는 다섯 부위 정도에서 뚜렷한 압통을 호소했는데 치료를 진행하면서 1-3 부위 정도로 압통 부위가 줄고 압통의 강도도 감소하였다. 조직의 손상이 회복되면서 가볍게 압진했을 때 관절 가쪽 부위에서는 통증이 느끼지 않았고 강하게 압진했을 때 관절 깊은 곳에서는 가벼운 통증이 느껴진다고 하였다.

초기 연구 결과에 따르면 침치료는 혈관확장을 통해 말초 조직 환경을 개선하는데 중요한 역할을 한다9). 하지만 반월판의 white-white zone은 혈관이 분포하지 않아 침으로 자극을 주어도 회복이 되지 않을 것으로 여겨지고 있었다. 따라서 지금까지의 반월판 손상의 한의학적 치료도 회복이 가능하다고 보이는 red-red zone에 대한 치료 및 반월판 주변 조직의 치료에 국한되었다. 본 의료진은 이번 증례를 통해 혈관분포가 이루어지지 않는 white-white zone의 침자극 또한 조직의 회복을 유도할 수 있음을 사후 MRI를 통해 확인하였다. 반월판의 해부생리학적 연구에서 반월판 안쪽으로도 관 구조에 의한 활액의 이동을 통해서 영양공급이 이루어진다고 했기 때문에 침치료에 의한 국소 자극이 이러한 활액을 통한 영양공급도 원활하게 하여 조직의 회복을 유도했다고 짐작해볼 수 있다.

혈관 분포가 별로 이루어지지 않아 손상 회복이 힘들다고 알려져 있는 반월판의 white-white zone이 MRI상 유의미하게 개선된 이번 증례를 통해 혈관 분포가 별로 되어 있지 않다고 알려진 다른 결합조직 질환에도 침 및 침도치료를 통해 회복을 도모할 수 있을 것으로 사료된다. 활막관절과 관련된 다른 조직들과 비교했을 때 힘줄과 인대는 혈액 공급이 많지 않다. 힘줄과 인대의 혈액 공급은 근육, 활액막(synovium), 뼈에 비해 훨씬 적지만 적은 혈액 공급도 정상 기능 및 회복 촉진에 중요한 역할을 한다10). 따라서 힘줄의 퇴행성질환인 건병증(tendinopathy) 및 인대의 퇴행성질환도 침 및 침도 치료를 통해 회복을 도모할 수 있다. 연골은 연골내의 연골세포는 확산을 통해 혈액공급을 받지만 직접적으로는 혈액공급을 받지 않는 혈관이 분포하지 않는(avascular) 결합조직이다11). 이번 증례를 통해 회복 가능성이 확인된 반월판과 같은 섬유연골 뿐만 아니라 지금까지 재생이 불가능하다고 여겨진 퇴행성관절염과 관련된 유리연골 또한 침 및 침도 치료를 통해 회복이 가능할 것으로 생각된다.

초음파를 이용한 무릎 내측 관절면으로 침도 치료하는 방법은 여러 번의 시행착오를 통해 관절면 사이를 좀 더 정확히 파악하여 자침시 통증을 최소화할 수 있었다. 현재 사용하는 초음파를 이용한 자침 방법을 자세하게 설명하면 다음과 같다.

1. 환자의 무릎 내측 관절면을 손으로 촉진하고 압봉을 사용하여 관절면 전방에서 후방까지 1 cm-1.5 cm 간격으로 압진한다. 압통이 나온 부위는 의료용 마커펜으로 표시한다.

2. 포비돈 용액으로 무릎 내측 관절 주변을 도포한다. 용액이 마르기 전에 초음파를 이용하여 압통이 나온 부위를 스캔한다. 블라인드로 표시한 압통이 나온 관절면이 실제 관절면과 다른 경우가 많기 때문에 실제 관절면에 마커펜으로 다시 표시한다. 이렇게 관절면 전방에서 후방까지 스캔하고 표시한다.

3. 마커펜 표시 과정에서 프로브 정중앙을 맞추지 못하는 경우가 발생할 수 있으므로 표시한 부분을 다시 한번 초음파로 확인하여 표시한 점이 정확히 관절면인지 점검한다.

4. 정확한 지점이 표시됐다고 확인되면 포비돈으로 표시한 지점을 소독한다.

5. 소독한 포비돈이 마르면 의료용 장갑을 착용하고 침도를 사용하여 관절면에 평행하게 자입한다. 진침시 골면에 닿으면 한두번 정도 방향을 바꾸어 시도해보고 잘 진입되지 않으면 무리하게 찾으려고 하지 말고 발침한다.

6. 치료가 완료되면 다시 한번 포비돈 소독하고 알코올솜으로 닦아낸다.

CONCLUSION

이번 증례는 기존에 이루어진 증례 보고와는 다르게 치료 전후 MRI 촬영을 통해 치료 결과를 객관적으로 확인할 수 있었다. 특히 혈관분포가 거의 없기 때문에 재생이 불가능하다고 알려진 반월판의 white-white zone이 유의미하게 회복된 것을 관찰할 수 있었다. 치료 초기 한약 치료가 병행되었지만 45일의 투약 이후 한약에 의한 효과가 미약하다고 파악되어 침도 치료만을 위주로 치료하였기에 침도 치료 단독으로 대부분의 치료 효과를 이끌어냈다. 반월판과 같은 섬유연골, 퇴행성관절염과 관련된 유리연골에 굵은 주사바늘의 자극이 가해지면 연골에 손상을 일으켜 좋지 않다고 여겨지고 있다. 하지만 0.4 mm 두께의 얇은 침도로 무리한 제삽을 하지 않고 연골에 자극을 주면 조직의 손상이 아닌 조직 재생을 촉진함을 알 수 있다. 초음파를 활용한 관절면으로의 정확한 자침은 초음파를 사용하지 않고 블라인드로 자침하는 방법에 비해 훨씬 정확도를 높이기 때문에 환자의 고통을 최소화하여 치료 순응도를 높인다. 앞으로 다양한 질환에 초음파를 활용하여 좀 더 정확한 치료가 이루어져야 할 것이다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

Fig 1.

Figure 1.Acupotomy points.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Fig 2.

Figure 2.Results of MRI - July. 29. 2022.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Fig 3.

Figure 3.Results of MRI - October. 20. 2023.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Fig 4.

Figure 4.Results of flexion ROM test in May. 20. 2023. (A) and November. 10. 2023 (B).
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Fig 5.

Figure 5.Medial meniscus horizontal tear.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Fig 6.

Figure 6.Medial articular surface of knee joint.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 212-218https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.212

Table 1 Composition of patient’s herbal medicine

Prescription namePharmacognostic nameDose (g) per 1 day divide (#) 3 times
ChangbangRehmanniae Radix Preparata (熟地黃)16 g # 3
Eucommiae Cortex (杜沖)8 g # 3
Juglandis Semen (胡桃肉)8 g # 3
Dioscoreae Rhizoma (山藥)6 g # 3
Corni Fructus (山茱萸)6 g # 3
Lycii Fructus (枸杞子)6 g # 3
Acanthopanacis Cortex (五加皮)4 g # 3
Araliae Continentalis Radix (獨活)4 g # 3
Saposhnikoviae Radix (防風)4 g # 3
Carthami Flos (紅花)4 g # 3
Corydalis Tuber (玄胡索)4 g # 3
Cuscutae Semen (兎絲子)6 g # 3
Achyranthis Radix (牛膝)8 g # 3
Cervi Cornus Colla (鹿角膠)3 g # 3
Anemarrhenae Rhizoma (知母)4 g # 3
Phellodendri Cortex (黃柏)4 g # 3

References

  1. ES Mameri, SP Dasari, LM Fortier, FG Verdejo, S Gursoy, AB Yanke, J Chahla. Review of meniscus anatomy and biomechanics. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2022;15(5):323-35.
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Korean Medical Society of Acupotomology

Vol.8 No.1

June 2024

pISSN 2982-9976
eISSN 2983-0273

Frequency: Semiannual

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