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Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(2): 165-180

Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.165

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Needling Method of Acupoint GB30: Based on Neuroanatomical Approach to the Principal Symptoms of GB30

환도의 자침법: 환도의 주치증에 대한 신경해부학적 접근을 바탕으로

Nayoung Choi1 , Juhee Yoon1 , Dayoon Han1 , Daewon Lee1 , Hyocheong Chae2,* , Kichang Oh3 , Jongwon Woo4

1College of Korean Medicine, Dongguk University, Goyang, 2Sunyujae Korean Medicine Clinic, Yongin, 3Mul-ya Public Health Subcenter, Bonghwa Public Health Center, Bonghwa, 4Eomda Branch Office of Hampyeong Public Health Center, Hampyeong, Korea

1동국대학교 한의과대학, 2선유재 한의원, 3봉화군 보건소 물야면보건지소, 4함평군 보건소 엄다보건지소

Correspondence to:Hyocheong Chae
Sunyujae Korean Medicine Clinic, 95 Songok-ro, Suji-gu, Yongin 16822, Korea
Tel: +82-31-262-1275
Fax: +82-31-262-1276
E-mail: cogycjd@gmail.com

Received: December 4, 2023; Revised: December 8, 2023; Accepted: December 8, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Objectives: The purpose of this study is to provide anatomical information, as well as applicable needling methods and related physiological effects of GB30.
Methods: Through the literature analysis, the location, needling method, clinical effect of GB30 were extracted. Based on this information, we investigated the stimulable structures and their therapeutic effects related with GB30 from literature.
Results: Connecting the anatomical structures that can be stimulated by needling at GB30 with the clinical effects of GB30, the following can be observed: the inferior gluteal nerve and gluteus maximus, sciatic nerve, piriformis muscle, and gemelli-obturator complex, were associated with symptoms in the waist and lower extremity regions. The quadratus femoris muscle, pudendal nerve, and posterior femoral cutaneous nerve were related to sacroiliac pain.
Conclusion: This study has provided insights into the depth and direction of needling at GB30, along with the anatomical structures that can be stimulated as a result, and their corresponding therapeutic effects.

KeywordsGB30, Huantiao, Anatomy, Acupuncture, Needling method

환도혈(GB30)은 족소양담경(足少陽膽經)의 경혈(經穴)로 통경활락(通經活絡), 소산경락풍습(疏散經絡風濕), 선리요비기체(宣利腰髀氣滯)의 혈성(穴性)을 가지며, 냉풍습비불인(冷風濕痺不仁), 좌골신경통(坐骨神經痛), 요고동통(腰股疼痛), 요퇴통(腰腿痛), 풍습관절통(風濕關節痛), 하지위비(下肢痿痺), 반신불수(半身不遂), 마목편탄(痲木偏癱), 신경쇠약(神經衰弱), 풍진(風疹) 등을 주치한다1). 특히 비증(痺證)을 치료하는데 다용되는 경혈로 궁둥신경통 및 하지부 질환에 중요하게 사용된다고 알려져있다2). 기존의 동물 대상 실험연구에서는 요추추간판탈출증, 궁둥신경통, 신경인성 통증, 뇌졸중 등에 질환에 효과가 있는 것으로 나타났으며 요통 및 요각통을 유발하는 질환을 포함하여 여러 통증 질환에 활용되는 것으로 나타났다3-6).

동일한 혈위에서도 자침 심도나 방향 또는 각도에 따라 침이 도달하는 구조물이 달라질 수 있으며 이에 따라 치료 효과 면에서도 현저한 차이가 발생한다7). 특히 환도혈(GB30)은 둔부의 큰볼기근(Gluteus maximus muscle), 중간볼기근(Gluteus medius muscle), 궁둥구멍근(Piriformis muscle), 쌍동근(Gemellus muscle), 넙다리네모근(Quadratus femoris muscle), 속폐쇄근(Obturator internus muscle), 바깥폐쇄근(Obturator externus muscle) 등의 근육 뿐만 아니라 궁둥신경(Sciatic nerve), 아래볼기동정맥(Inferior gluteal artery & vein) 등의 구조물이 분포하는 둔부에 위치하는 經穴로, 둔부라는 신체 부위적 특성상 피하 구조물이 다양하고 그 범위가 넓어 자침 심도 및 각도에 따라 자극할 수 있는 구조물에 대한 연구가 필수적이다. 그러나 환도혈(GB30)의 해부학적 구조에 대해 정리한 국내 논문과 자침 심도 및 각도에 따라 자극할 수 있는 구조물의 차이나 그에 따른 치료효과에 대해 분석한 연구는 찾아보기 어렵다. 이에 본 연구진은 환도의 해부학적인 구조를 탐색하고 이를 바탕으로 자침법에 따라 도달할 수 있는 조직 및 치료효과에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.

1. 환도의 연구 대상 혈위 선정

2008년 WHO/WPRO에서 제정된 표준경혈위치에 따르면 환도(GB30)의 혈위는 2가지가 존재한다. 첫째로는 엉덩이에서 큰돌기융기(prominence of the greater trochanter)와 엉치뼈틈새(sacral hiatus)를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점(이하 1번 혈위라 통칭)이고, 두 번째는 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine)와 큰돌기융기를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점(이하 2번 혈위라 통칭)이다8,9). 본 연구에서는 1번 혈위를 환도의 혈위로 선택하였으며 2번 혈위에 관련된 내용은 고려하지 않았다. 그 이유는 다음과 같다.

먼저 WHO/WPRO 표준경혈위치에서는 1번 혈위를 환도의 혈위로 서술하되, 2번 혈위에 대해서는 Alternative location이라는 표현을 통해 덧붙여 서술하며 두 혈위간에 차등을 두고 있다. 또한 WHO 경혈위치 국제표준화 회의 보고에 대한 기록에서, 한중일 3국 중 한국과 중국은 환도의 혈위에 대해 1번 혈위를, 일본의 경우 2번 혈위를 주장하여 합의가 이뤄지지 않았음을 알 수 있다10). 이를 통해 본 연구에서 주로 참고한 한국, 중국, 서양의 환도에 대한 연구 결과는 1번 혈위에 대한 연구임을 추론할 수 있다. 더하여 본 연구에서는 환도를 통해 기존에 잘 알려진 궁둥신경과 궁둥구멍근뿐만 아니라 그 주위 신경과 근육을 자극하였을 때 일어날 수 있는 치료효과에 주목하였기 때문에 이를 자극하기에도 1번 혈위가 2번 혈위보다 적합하다. 따라서 이러한 이유로 본 연구에서는 환도의 혈위를 2가지 중 1번 혈위로 선택하고 연구를 진행하였다.

2. 고문헌 연구

환도혈의 취혈법 및 효능을 탐구하기 위해 고전 한의학 원전에서 환도혈이 언급된 내용들을 발췌하여 정리하였다. 한국한의학연구원 한의학고전DB (mediclassics.kr)에 ‘환도’, ‘環跳’를 키워드로 검색하여 얻은 결과 중 중복되는 것을 제하고 취혈법, 자침 깊이, 주치증, 함께 사용된 경혈의 내용을 정리하였다. 본 연구에 사용된 고문헌은 동의보감(東醫寶鑑), 황제내경 소문(黃帝內經 素問), 황제내경 영추(黃帝內經 靈樞), 침구경험방(針灸經驗方), 신응경(神應經), 장진요편(藏珍要編), 의학강목(醫學綱目), 의감중마(醫鑑重磨), 침구극비전(鍼灸極秘傳), 태평성혜방(太平聖惠方), 향약집성방(鄕藥集成方), 광제비급(廣濟祕笈), 의휘(宜彙), 의방합편(醫方合編), 사암도인침법(舍巖道人鍼法), 별초단방(別抄單方), 사의경험방(四醫經驗方), 별초단방(別抄單方), 경악전서(景岳全書), 지사공유사 부경험방(知事公遺事 附經驗方), 치종지남(治腫指南)이다.

3. 국내외 문헌 연구

환도혈과 관련된 구조물과 자침법의 탐색을 위하여 기존 연구문헌 고찰을 시행하였다. 국내 연구 논문은 RISS, 한국전통지식포탈에 ‘환도’, ‘GB30’, ‘環跳’를 키워드로 검색하였다. 2023년 7월 31일까지 검색된 논문들 중 실험 논문, 증례논문, 고문헌을 고찰한 논문은 배제한 61편의 논문을 분석하였다. 환도혈을 단독으로 연구한 논문은 없었으나 중재방법에서 환도혈의 자침깊이 혹은 각도에 대한 서술이 있는 논문 4편을 분석했다. 국외 연구논문은 Pubmed와 Biomed에서 ‘Huantiao’, ‘GB30’을 키워드로 검색하였다. 검색일인 2023년 7월 31일까지 검색된 논문 중 중복되는 논문 및 주제와 관련 없는 논문들을 배제하고 총 99개의 논문을 검토하였다. Pubmed의 경우 Abstract, Free full text, Full text에 해당되는 논문들만을 검토했다. 그 중 동물 실험논문을 제외하고 검토하여 자침깊이 및 각도에 대한 서술이 있는 논문 중 3편을 분석하였다.

4. 환도 주별의 해부학적 구조 탐색

3D4Medical 사의 Complete Anatomy 어플리케이션(ver 9.5.2)11)과 기존 연구 및 해부학 서적12-14)을 참고하여 환도혈 자침을 통해 자극할 수 있는 근육, 신경, 혈관, 인대 등의 해부학적 구조를 탐색하였다. 또한 고문헌 및 국내외 문헌에서 찾을 수 있는 환도혈 자침에 대한 내용과 해부학적 구조를 연결하여 환도 자침법과 치료효과의 해부생리학적 근거를 탐색하고자 하였다.

1. 고문헌 연구

고문헌에 나타난 환도혈의 위치를 주치와 함께 정리하면 Table 1과 같다. “재비추중(在髀樞中)”, 즉 ‘엉덩관절의 가운데’로 환도의 위치를 설명하고 있는 고문헌으로는 동의보감(東醫寶鑑), 침구경험방(針灸經驗方), 신응경(神應經), 의학강목(醫學綱目)이 있으며, 黃帝內經 靈樞에서도 “재추합중(在樞合中)”이라 하여 같은 부위를 지칭하고 있음을 알 수 있다. 이들 문헌에서는 모두 측와위로 취혈자세를 언급하고 있다. 한편 의감중마(醫鑑重磨)에서는 ‘비추비골절(髀樞髀骨節)’이라 하여 넓적다리뼈의 관절이라고 설명하고 있는데, 이는 엉덩관절의 가운데와 같은 의미로 볼 수 있다.

Table 1 Locations, medicinal effects and needling positions of GB30 in the medical classics

Name of medical classicsLocation of GB30Needling positionMedical effects
1東醫寶鑑在髀樞中側臥, 伸下足, 屈上足取之腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方在髀樞中側臥 伸下足屈上足取之
3神應經在髀樞中側臥伸下足, 屈上足取偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹
4醫學綱目在髀樞中側臥伸下足屈上足取之中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
5黃帝內經 靈樞在樞合中側而取之足髀不可擧
6醫鑑重磨髀樞髀骨節
7太平聖惠方在硯子骨宛宛中冷痺, 風濕, 偏風, 半身不遂, 腰胯疼痛, 歧伯云, 主睡臥伸縮, 迴轉不得
8鍼灸極秘傳モヽノ折目ノカシラナリ

태평성혜방(太平聖惠方)에서는 환도혈의 위치를 ‘재연자골완완중(在硯子骨宛宛中)’이라고 하였다. 완완(宛宛)은 ‘산, 강, 길 따위가 구불구불하다’, ‘또렷한 모양, 명확한 모양’이라는 의미를 가지므로 서로 다른 두 물체간의 명확한 경계선으로 해석할 수 있다. 연(硯)은 ‘벼루’, ‘갈다’의 의미가 있으며, ‘매끄러운 돌’이라는 의미가 있으므로 엉덩관절에서 ‘넙다리뼈머리의 둥근 부분’으로 해석할 수 있다. 즉 막자사발에서 약을 가는 둥근 부분으로 볼 수 있으므로 볼기뼈절구(acetabulum)과 넙다리뼈머리의 경계 부분으로 해석이 가능하다. 이 외에, 침구극비전(鍼灸極秘傳)에서는 ‘モヽノ折目ノカシラナリ’라 하여 ‘넓적다리를 접었을 때의 첫부분’이라고 하였다.

고문헌에서 환도 취혈 깊이에 대해 언급한 것을 주치와 함께 종합해 보면 Table 2와 같다. 각각 東醫寶鑑, 針灸經驗方, 醫學綱目에서는 1寸, 藏珍要編에서는 一寸五分, 神應經에서는 二寸으로 서술하고 있었다. 醫學綱目에서 ‘五指皆痛’의 경우에는 三寸半, ‘婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起’의 경우에는 四寸半으로 언급하고 있기도 했다. 시대별로 寸에 대한 차이가 존재하는데 명의 경우 1寸을 약 3.03-3.12 cm로, 청의 경우 약 3.33 cm으로 해석하고 있다15,16). 따라서 고문헌에서 환도의 자침 깊이는 醫學綱目을 제외한 경우는 약 3.11-6.22 cm, 포함하는 경우는 약 3.11-13.995 cm로 볼 수 있다.

Table 2 Needling depth, medicinal effects of GB30 in the medical classics

Name of medical classicsNeedling depth (寸)Needling depth (cm)Medical effects
1東醫寶鑑一寸3.11腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方一寸3.11
3醫學綱目一寸3.11中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
三寸半10.885五指皆痛:
四寸半13.995婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
4藏珍要編一寸五分4.995兩脇痛
疝症
5神應經二寸6.22偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹

고문헌에 나타난 환도의 주치에 대해 분석해 보면 Table 3과 같다. 요부와 하지부 증상에 환도를 배합한 문헌이 각각 9편, 13편으로 가장 많았으며, 견부, 피부 증상에 환도가 사용된 문헌이 각각 3편, 6편이었다. 특정 질환과 관련해서는 반신불수와 비증, 위증에 환도가 많이 사용됨을 알 수 있었다. 이 외에 풍과 관련된 증상, 생식기와 관련된 증상에 환도를 배합하고 있는 문헌도 소수 존재했다.

Table 3 Medicinal effects of GB30 in the medical classics

ClassificationBookMedical effects
Lumbar region東醫寶鑑腰脇痛
鄕藥集成方腰足攣急
宜彙腰背痛
醫方合編腰痛, 腰背拘急
別抄單方腰痛
別抄單方腰痛
神應經腰痛, 腰脚痛
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目腰脇相引痛急, 腰脇痛
Lower limbs東醫寶鑑膝痛足蹶
鄕藥集成方脛痺不仁, 脛膝疼, 腰足攣急, 足冷氣上, 不能久立, 手足沈重
靈樞足髀不可擧
廣濟祕笈脚氣, 痿癖*
宜彙足不仁, 足痿
醫方合編足膝部, 足不仁, 足痿
舍巖道人鍼法鶴膝風, 脚足寒
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方股膝攣痛
神應經腰脚痛, 腿膝痠疼
知事公遺事(附經驗方)病蹣跚不能行, 脚氣
治腫指南兩脚浮澁, 不腫不痛, 而不能行步
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目胯痛蹶足, 胯痛腿支風, 髀樞中痛, 不可擧
Shoulder region宜彙肩背痛
醫方合編肩骨痛
四醫經驗方肩背部
Skin symptoms鄕藥集成方風疹
廣濟祕笈隱隱痛*
醫方合編癮疹*, 癜風*
四醫經驗方癜風, 癮疹*
神應經熱風癮疹
Hemiplegia東醫寶鑑半身不遂
鄕藥集成方半身癱瘓
宜彙半身不遂
醫方合編半身不遂
神應經偏風半身不遂
治腫指南半身不遂(手足雖用, 而秘澁不快, 口喎行步難轉)
太平聖惠方偏風, 半身不遂
醫學綱目半身之不遂,風眩偏風*, 半身不遂*
Impediment disease, Wilting syndrome
(痹證, 痿證)
鄕藥集成方脛痺不仁, 及冷風濕痺, 冷風濕痺, 冷痺
廣濟祕笈痿癖*
宜彙周痺, 足痿
醫方合編周痺, 足痿
別抄單方冷風濕痺
神應經身寒痺, 腿膝痠疼
太平聖惠方冷痺
醫學綱目痺筋瘈脛痛
etc東醫寶鑑治風
鄕藥集成方中風 不能言語, 膇肞風痛, 擧動艱難, 日覺羸瘦
宜彙醉飽入房, 因熱虛入腎
醫方合編身肥如蟲行
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方中風濕
藏珍要編兩脇痛, 疝症, 가래톳
治腫指南中風後, 若氣煩
醫學綱目中風, 臂痛而復射, 婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起, 五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風, 以月死生爲痏數, 立已

*Stated that moxibustion was used.


2. 국내외 문헌 연구

국내외 문헌에 나타난 환도의 자침 깊이와 방법은 Table 428-34)와 같다. 국내외 문헌에서 자침 깊이는 약 30 mm-70 mm 사이로 다양하게 나타났고 대부분의 자침방법은 직자였다. 분석한 7편의 논문 외의 연구에서도 요부질환 치료에 환도혈 자침 시 장침을 활용하였다17-20). 따라서 환도혈을 요부질환 치료에 활용할 시 80 mm의 장침이 다용된다는 것을 확인할 수 있었다.

Table 4 Needing methods of GB30 in literatures

AuthorsTitleYearNeedling methods
1Hwang et al.28)Clinical study of Oriental Medical Treatment on the Degenerative Hip Joint Disease199040 mm
2Lee et al.29)The Clinical Study on the Efficiency of the Sa-Am Acupuncture treatment199950-60 mm/perpendicularly
3Jang et al.30)Clinical Reports on Correlation between the Different Herniated Type and Oriental Medical Treatment200150-60 mm
4Yoon et al.31)The Clinical study on the Efficiency of the A-shi Point200150-60 mm/perpendicularly
5Fang et al.32)Effect of ‘hand and foot acupuncture with twelve needles’ on hemiplegia patients with ‘qi deficiency and blood stasis’ syndromein the convalescent stage of Ischaemic stroke: study protocol for arandomised controlled trial202130 mm
6Bishop et al.33)Evaluating acupuncture and standard care for pregnant women with back pain: the EASE Back pilot randomised controlled trial201650-70 mm
7Li et al.34)Effects of Acupuncture in Ischemic Stroke Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial202250–70 mm/perpendicularly

중국 문헌에서는 가벼운 몸살, 붓기, 부스럼, 습진 및 요부와 옆구리의 급성 통증 등의 국소질환에는 침을 얕게 자침21)한다고 하였고, 침을 하사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 궁둥신경통과 하지질환을 치료하며, 침을 소복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 외생식기와 소복질환을 치료할 수 있다고 밝혔다22). 특징적으로 환도혈에 75 mm 길이의 침을 직자 또는 사자하여 의도적으로 발끝까지 방사되는 저린 느낌을 유발하는 경우가 있었으며 제삽하여 여러번 감각을 유발하기도 하였다23-25). Xu 등26)의 연구에서는 환도혈을 75 mm의 침으로 강자극을 주어 방사되는 감각을 일으킨 경우 얕게 자침한 경우보다 극심한 요통에 효과가 있었고 밝혔다. 한편, Zhu 등27)의 연구에서는 환도혈을 0.5-1寸으로 자침하여 방사선 전도 감각을 일으키지 않은 군과 2-3寸으로 자침하여 발바닥과 하지에 방사 전도 감각을 일으킨 군을 나누어 치료 효과를 분석한 결과 두 군의 유효율에서 큰 차이가 나지 않았다.

3. 환도혈과 관련한 해부학적 구조물

본 연구진은 환도혈 자침 시 자극할 수 있는 해부학적 구조물의 탐색을 위하여 Complete Anatomy 어플리케이션에서 환도혈 주위 구조물을 관찰하였으며 해부학 서적 및 기존 연구를 참고하여 정리하였다35-37).

1) 근육

Fig. 1을 보면, 환도혈에 자침 시 침이 접근할 수 있는 근육으로는 큰볼기근, 중간볼기근, 작은볼기근, 넙다리네모근, 궁둥구멍근, 속폐쇄근, 바깥폐쇄근, 위쌍동근, 아래쌍동근 등이 있다.

Figure 1.Anatomy of buttock.

큰볼기근은 뒤볼기근선 뒤쪽 엉덩뼈 바깥면, 엉치뼈와 꼬리뼈, 엉치결절인대 뒷면에서 기시하여 넙다리근막의 엉덩정강띠 뒤쪽면과 넙다리뼈 몸쪽부분 볼기근거친면에 정지하며, 아래볼기신경의 지배를 받는다.

중간볼기근은 앞볼기근선과 위볼기근선 사이 엉덩뼈 바깥면에서 기시하여 큰돌기 가쪽면 위 가늘고 긴 면에 정지하며, 위볼기신경의 지배를 받는다.

작은볼기근은 앞볼기근선과 아래볼기근선 사이 엉덩뼈 바깥면에서 기시하여 큰돌기 앞가쪽면 위 선형 면에 정지하며, 위볼기신경의 지배를 받는다.

넙다리네모근은 궁둥뼈결절 바로 앞 궁둥뼈 가쪽면에서 기시하여 넙다리뼈 몸쪽에 있는 돌기사이능선 위의 네모근결절에 정지하며, 넙다리네모근신경의 지배를 받는다.

궁둥구멍근은 앞엉치뼈구멍 사이 엉치뼈 앞면에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기 위쪽모서리 안쪽면에 정지하며 첫째, 둘째엉치신경 가지의 지배를 받는다.

속폐쇄근은 폐쇄막 골반면과 주변의 뼈에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기의 안쪽면에 정지하며 속폐쇄근신경의 지배를 받는다.

바깥폐쇄근은 폐쇄구멍 가장자리, 폐쇄막에서 기시하여 넙다리뼈 돌기오목에 정지하며 폐쇄신경의 지배를 받는다.

위쌍동근은 궁둥뼈가시 바깥면에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 정지하며 속폐쇄근신경의 지배를 받는다.

아래쌍동근은 궁둥뼈결절에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기의 안쪽면에 정지하며 넙다리네모근신경의 지배를 받는다.

2) 신경

둔피신경(Cluneal nerve)은 엉덩이와 엉치부위의 통증이나 피부 감각을 담당하는 신경으로 크게 상둔피신경(Superior cluneal nerve), 중둔피신경(Middle cluneal nerve) 그리고 하둔피신경(Inferior cluneal nerve)의 각각 기원이 다른 세 신경을 통틀어 일컫는다. 그 중 환도 자침 시 자극이 가능한 신경으로는 중둔피신경과 하둔피신경이 있다. 중둔피신경은 L5-S4 척수신경의 등쪽 가지에서 기시해 장후천장인대를 통과하여 엉덩이 가운데 부분 대둔근에 분포한다. 하둔피신경은 뒤넙다리피부신경의 피부분지로서 S2, S3 척수신경의 배쪽 가지에서 기시하고 큰볼기근의 아래모서리를 돌아 바깥층으로 나와 엉덩이 아래부분의 피부감각을 지배한다.

볼기의 근육들은 위치에 따라 궁둥구멍근, 속폐쇄근, 위쌍동근, 아래쌍동근, 넙다리네모근의 깊은 무리와, 큰볼기근, 중간볼기근, 작은 볼기근의 앝은 무리로 나뉘는데 볼기의 주요 신경들은 골반 안에서 큰궁둥구멍을 통해 나와 깊은 무리와 얕은 무리의 근육들 사이에 위치한다. 위볼기신경, 궁둥신경, 넙다리네모근신경, 속폐쇄근신경, 뒤넙다리피부신경, 음부신경, 아래볼기신경이 있으며 이 중 환도혈의 자침경로에 포함될 것으로 예상되는 신경으로는 궁둥신경, 넙다리네모근신경. 뒤넙다리피부신경, 아래볼기신경 등이 있다.

궁둥신경은 인체에서 가장 큰 말초신경으로 L4-S2 신경 뿌리로 구성되어 궁둥구멍을 통해 골반을 빠져나온 후 궁둥구멍근의 아래쪽 및 앞쪽으로, 아래쌍동근, 내폐쇄근 및 넙다리네모근의 뒤쪽으로 진행된다. 무릎의 굴곡에 관여하는 넓적다리 뒤칸의 모든 근육을 지배하며 허벅지 뒤쪽으로 들어가 넙다리두갈래근을 통과하고 오금에서 정강신경과 온종아리신경을 분지하여 발목과 발의 근육을 지배한다.

넙다리네모근신경은 궁둥신경의 앞쪽에 위치하여 깊은 무리 근육들 앞에 놓이는데 속폐쇄근과 쌍동근 힘줄 깊숙이 위치하여 넙다리네모근을 지배하며, 작은 가지는 아래쌍동근을 지배한다.

아래볼기신경은 궁둥신경의 뒷면을 따라 볼기로 나오며 큰볼기근을 지배한다.

뒤넙다리피부신경은 궁둥신경의 안쪽에 위치하며 큰볼기근 앞면을 타고 내려와 볼기근 아래모서리에서 볼기주름 위쪽 피부를 지배한다.

3) 혈관

환도혈의 자침경로에 포함되는 혈관조직으로는 아래볼기동맥과 아래볼기정맥이 있다. 아래볼기동맥은 골반 내에서 속엉덩동맥의 앞가지에서 나와 큰궁둥구멍의 궁둥구멍근 아래쪽을 통과하여 볼기에서 넓적다리 뒤쪽으로 내려가 인접한 구조물에 혈액을 공급하며 넙다리동맥의 관통가지들과 동맥연결(anastomosis)을 형성한다. 아래볼기정맥은 아래볼기동맥과 함께 주행하며 골반 안으로 들어가 골반정맥얼기로 합류하고, 볼기에서 얕은볼기정맥들과 정맥 연결을 형성하며 넙다리정맥으로 들어가 곁순환을 형성한다.

4) 인대

궁둥넙다리인대(Ischiofemoral ligament)는 궁둥뼈와 넙다리뼈를 잇는 인대를 말하며 엉덩넙다리인대(Iliofemoral ligament), 두덩넙다리인대(Pubofemoral ligamen)와 함께 고관절을 둘러싸고 있다.

4. 환도의 주치증과 해부학적 구조물의 연관성 및 그에 따른 환도혈 자침 방법 제시

고문헌에 나타난 환도혈의 주치증과 해부학적 구조물의 연관성을 제시하고, 해당 주치증을 치료하기 위해서는 환도혈을 어떻게 자침해야 하는지 그 자극 방법에 대해 해부학적 내용을 근거로 제시하고자 한다. 환도혈 자침 시 피부층을 뚫고 피하조직을 지나 가장 먼저 큰볼기근을 지나게 된다. 보고된 바에 따르면 한국 성인의 해당부위의 피부층 및 피하조직층의 두께는 평균 17.94±5.81 mm로, 여자(24.90±5.47)가 남자(15.92±4.08)보다 그 두께가 두꺼운 것으로 알려져 있다. 따라서 하기 주치증을 치료하기 위한 해부학적 구조물 자침 시 최소한 17.94±5.81 mm 보다 깊게 자침하는 것이 필요하다.

1) 아래볼기신경 및 큰볼기근

아래볼기신경은 큰볼기근을 단독으로 신경지배하는 신경으로 하며 일반적으로 감각을 제외한 운동에만 관여한다고 알려져 있다. 큰볼기근은 주로 엉덩이를 신전시키는 역할을 하는데 큰볼기근 기능 손상 시 의자에서 일어나거나 계단을 오르는 것에 대한 허약감을 호소할 수 있다39). 또한 아래볼기신경 포착에 의해 엉덩이 부분의 통증, 쇠약감, 이상감각 등을 호소할 수 있다. 아래볼기 신경 및 큰볼기근의 기능 이상은 고문헌에서 언급한 足髀不可擧, 足痿, 髀樞中痛 不可擧 등과 연결 지을 수 있다. Amy 등의 연구에 따르면 큰볼기근이 약화된 경우 무거운 물건을 들어올릴 때 부적절한 신체 역학적 자세가 유발되어 허리통증이 발생할 수 있다고 밝혔다40). 또한 Hungerford 등의 연구에서는 보행 중 큰볼기근 활성화의 부적절한 타이밍은 허리통증의 원인이 될 수 있으며, 엉치엉덩관절에서의 충격 흡수 메커니즘의 결핍을 초래할 수 있다고 밝혔다41). 즉, 큰볼기근의 기능 약화는 하부 구조의 불안정성을 유발할 수 있으며, 腰痛과도 연관지을 수 있을 것으로 보인다.

황 등의 연구42)에서는 큰볼기근의 두께를 여러 위치에서 측정하였는데, 이에 따르면 환도혈 부위의 큰볼기근의 두께는 15.0-16.9 mm에 이르는 것으로 보인다. 아래볼기신경은 궁둥구멍근 아래의 천골 신경총을 지날 때 궁둥신경의 내측에서 주행하며 궁둥구멍근아래구멍으로 나오게 되는데 평균 4 mm (3-7 mm)의 폭을 가지고 있다43). 아래볼기신경은 대퇴골 대전자 끝에서 약 5 cm 떨어진 곳에서 큰볼기근의 아래 1/3의 깊은 표면으로 들어가며 큰볼기근을 지배하는 신경이 된다44). 아래볼기신경은 평균적으로 큰볼기근의 깊은 층인 근육 두께의 59-82%에 분포하고 있으며, 내측 부분(70% 미만)에서 외측 부분(70% 이상)으로 갈수록 더 깊어지는 양상을 보인다45). 뒤위엉덩뼈가시, 궁둥뼈결절, 넙다리뼈 큰돌기를 이은 삼각형에서 뒤위엉덩뼈가시와 궁둥뼈결절를 이등분한 위의 삼각형에 아래볼기신경의 기시점이 존재하며 그 가지가 넓게 분포하고 있다. 아래볼기신경의 기시점은 넙다리뼈 큰돌기로부터 평균 5.4 cm 떨어져 있으나 아래볼기신경의 가지로부터 가장 가까이 위치할 때는 0.8 cm, 최소 0 cm도 가능할 것으로 보고 있다46).

2) 궁둥신경 및 Deep Gluteal Syndrome

(1) 궁둥신경

궁둥신경은 L4-S2 신경 뿌리로 구성되어 궁둥구멍을 통해 골반을 빠져나온 후 궁둥구멍근의 아래쪽 및 앞쪽으로, 아래쌍동근, 내폐쇄근 및 넙다리네모근의 뒤쪽으로 진행된다(Fig. 2). 이후 허벅지 뒤쪽으로 들어가 넙다리두갈래근을 통과하고 오금에서 정강신경과 온종아리신경을 분지한다. 궁둥신경통 증상은 이 경로를 따라 어느 곳에나 병리가 있을 때 발생한다47).

Figure 2.Ultrasound Image: Lt (Short-axis of buttock), Rt (Long-axis of buttock). Lt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. Rt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. 4. Suferior gemellus m.

궁둥신경의 포착으로 인해 발생하는 궁둥신경통은 요통을 유발하며, 일반적으로 통증이 동측 사지까지 방사성으로 나타날 수 있다는 특징이 있다48). 궁둥신경의 포착 시 그 분포를 따라 요부, 엉덩이, 다리 등의 부위에 통증과 이상감각을 호소하는 것이 일반적이다49). 궁둥신경통은 한의학적으로 腰脚痛, 腰脚痙攣, 股幹痛, 脚筋痛 등의 범주에 속한다50). 東醫寶鑑의 腰脇痛 및 膝痛足蹶, 鄕藥集成方의 腰足攣急에 환도를 사용하는 등 환도가 요통과 하지 통증에 빈용되는 것을 알 수 있는데, 이들 증상이 궁둥신경통과 유사하므로, 궁둥신경통에 환도를 사용했음을 유추할 수 있다. 또한 別抄單方에서 脚連脅腋痛라 하여 다리부터 옆구리와 겨드랑이까지 측면으로 아플 때 환도를 사용하는 것은 궁둥뼈의 외측 압통과 연결지어볼 수 있다. 神應經에서는 腰痛, 腰脚痛 및 腿膝痠疼에 환도를 사용한다고 하였는데 腿는 넓적다리를 뜻하므로 이 또한 궁둥신경 포착시 나타나는 요부 및 다리 통증과 연결시켜 볼 만 하다.

한편 궁둥신경이 포착되면 종종 발에 무감각과 위치 감각의 상실로 인한 보행 실조도 나타날 수 있다. 이는 宜彙, 醫方合編 등에 나온 足不仁 등과 연결시킬 수 있다51). 또한 黃帝內經 靈樞에 足髀不可擧라 하여 다리를 들 수 없을 때 자침하는 혈위 중 하나로 환도혈이 제시되어있으며, 醫學綱目에 “髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 一作息數 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁, 環跳主之.”라 하여 髀樞中痛, 不可擧, 즉 대전자가 아파 다리를 들 수 없을 때 환도를 사용하는데, 이들은 궁둥신경 포착으로 인한 보행실조의 범주로 볼 수 있다.

또한, 東醫寶鑑 외형편에 “環跳穴, 係兩足之安否.”라 하여, 환도혈로 발에 문제가 있는지 살펴본다고 하였다. 연구에 따르면 지지 치료 여부에 관계없이 해결되지 않는 궁둥신경 손상은 종종 만성 발 기형을 초래하며52), 궁둥신경은 발의 배측굴곡 관련 근육의 운동 경로에 해당하여 궁둥신경이 손상되면 족하수가 발생할 수 있다53). 따라서 궁둥신경의 주행 경로인 환도혈을 통해 궁둥신경 손상여부를 보고 족부병변을 파악했다고 볼 수 있다53).

한편, 궁둥신경은 자세에 따라 위치변화가 생긴다. 11명의 청소년을 대상으로 한 연구에서 절구 아래 고랑(infra cotyloid notch)으로부터 궁둥신경까지의 거리는 누워있을 때(14.8 mm)와 엉덩관절을 굴곡시켰을 때(11.8 mm) 약 3 mm 차이가 나타났으며54) 관절을 내회전시킨 자세에서 넙다리뼈 작은돌기로부터 궁둥신경까지의 거리는 21±1 mm로 나타났다55). 한 연구에서는 궁둥신경이 엉덩관절 굴곡 시 최대 28 mm까지 이동할 수 있다고 하기도 하였다56). 이와 같은 변화는 깊은 둔부 공간의 구조적 특이성에 기반하는데 궁둥패임을 통해 골반으로 들어간 신경이 엉덩관절의 운동에 의해 상당한 움직임을 가지는 것과 관련이 있다57). 깊은 굽힘, 벌림, 외회전시 궁둥신경은 넙다리뼈 큰돌기의 뒤쪽 모서리로 미끄러지게 된다58). 한편 궁둥신경의 다른 구조물과의 위치관계는 궁둥신경, 온종아리신경, 정강신경, 궁둥구멍근 등의 배치에 의해 7가지 유형의 구조적 다양성이 존재한다. 궁둥신경이 궁둥구멍근 아래로부터 나오는 유형이 85.2%로 가장 흔한데, 성별과 인종 등에 의해 영향을 받으며 분포가 다양하게 나타난다. 궁둥신경의 평균 너비는 궁둥구멍근 바로 아래에서 나온 궁둥신경의 경우 15.55 mm로 나타났다59).

(2) Deep Gluteal Syndrome

궁둥신경의 포착 및 압박은 둔부하 공간(subgluteal space)의 여러 구조물에 의해 발생할 수 있는데 이를 심부 둔부 증후군(DGS; deep gluteal syndrome)이라 한다. 둔부하 공간의 구조물 중 궁둥신경의 포착에 관여할 수 있는 구조물로는 궁둥구멍근, 볼기근, 햄스트링 근육, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 혈관을 포함하는 섬유띠(fibrous band), 혈관 이상 및 공간 점유 병변 등이 있다60).

궁둥신경 포착 환자는 앉은 자세를 취할 때 발생하는 통증, 허리나 엉덩이의 신경근 통증, 하지의 감각 이상 또는 비정상적인 신경 반사, 운동 약화 등의 신경학적 증상이 나타날 수 있으며 일부 햄스트링 파열이나 엉덩이나 허벅지 뒤쪽으로 나타나는 통증, 작열감, 경련과 같은 엉덩관절 병리를 모방하는 증상이 나타나기도 한다61,62).

Filler 등의 연구63)에 따르면 239명의 환자를 대상으로 궁둥신경 포착 부위를 분석하였을 때 궁둥구멍근 아래(67.8%), 궁둥구멍(sciatic foramen) (6%), 궁둥뼈터널(ischial tunnel) (4.7%) 등의 순으로 흔했다.

환도혈과 관련된 해부학적 구조물 중 DGS를 유발할 수 있는 구조물로는 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근 등이 있으며, 환도혈 자침을 통해 위 근육들을 자극하여 좌골신경 포착으로 인한 통증 및 신경학적 증상의 감소를 기대할 수 있다.

① 궁둥구멍근

궁둥신경의 포착이 발생하는 부위 중 가장 발생 빈도가 높은 부위는 궁둥구멍근 아래로, 궁둥구멍근에 의해 궁둥신경이 포착되는 증상을 궁둥구멍근증후군(piriformis syndrome)이라 한다. 한 연구에서 10구의 해부용 시체를 대상으로 19개의 좌우 궁둥구멍근 표본에 dry needling을 시행한 결과, 표본의 평균 피하지방 두께는 23.47 mm (17.7-32.4 mm), 큰볼기근 두께는 16.51 mm (16.2-33.6 mm)이며, 따라서 체표에서 궁둥구멍근에 도달하기까지의 깊이는 약 40 mm에 이르는 것으로 해석된다64). 한 연구에 따르면 둔부 통증이 없는 58명을 대상으로 초음파을 이용해 궁둥구멍근의 두께를 측정한 결과, 뒤위엉덩뼈가시와 엉치뼈틈새의 중점과 넙다리뼈 큰돌기 위쪽 경계를 연결하는 선에서의 두께가 0.85±0.11 cm로 나타났다65).

② 쌍동근-속폐쇄근 복합체

쌍동근과 속폐쇄근은 모두 궁둥구멍근 아래에 존재하며 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 발생학적으로 밀접한 관련이 있다고 알려져있다. 대부분의 사람 표본을 대상으로 한 연구에서 쌍동근은 형태와 근육다발의 방향에 따라 속폐쇄근 위아래로 위쌍동근, 아래쌍동근으로 나뉘며, 근육 내 신경분포에 따라서는 명확히 구분되지 않는다는 특징이 있다66). 쌍동근-속폐쇄근 증후군(gemelli-obturator internus syndrome)은 쌍동근-속폐쇄근 복합체에 의해 궁둥신경의 포착이 발생하는 질환으로 심부 둔부 증후군에 속한다.

쌍동근-속폐쇄근 복합체와 궁둥구멍근은 모두 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 특히 궁둥구멍근의 아래쪽 경계와 위쌍동근 위쪽 경계가 접촉하고 있다. 따라서, 환도에서 궁둥구멍근을 자침할 때와 유사한 깊이에서 족하방으로 사자하여 자침하였을 때 쌍동근 및 속폐쇄근의 자극이 가능할 것으로 보인다67).

3) 넙다리네모근, 음부신경 및 뒤넙다리피부신경

藏珍要編에는 疝症과 가래톳에 환도를 사용한다고 언급하고 있으며, 太平聖惠方에서는 腰胯疼痛에 환도를 사용한다. 疝症이란 고환 또는 음낭이 커지면서 발생하는 병으로 아랫배가 켕기면서 통증이 나타나는 병증이며, 가래톳은 림프절이 부어오르는 질병으로 림프절 중 사타구니의 림프절이 부어오르는 경우를 지칭하는 경우가 대부분이다. 胯란 사타구니를 의미한다.

사타구니 통증은 비가역적인 경우가 많으며 진단되기 어려운 질환 중 하나로68-72) 신체검사와 탈장 촬영(herniography) 결과 서혜부 탈장, 모음근, 넙다리곧은근, 배곧은근, 엉덩허리근의 건염, 활액낭염, 골염, 전립선염 등 일반적인 사타구니 통증의 원인 질환이 없는 경우 넙다리네모근 건염을 고려해야 한다는 연구가 있다73). 또한 서혜부 부위의 만성 통증을 호소한 18세 여성에서 자기공명영상 결과상 넙다리네모근의 신호강도에 비대칭성이 나타났으며, 넙다리네모근 운동을 포함한 재활 프로그램 후에 크게 호전되었다는 증례가 보고된 바 있다74). 넙다리네모근은 궁둥뼈결절에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기에 닿는 근육으로, 엉치신경가지가 지배하며 엉덩관절 외회전에 주로 관여하며 내전을 돕는다75). 앞쪽으로는 바깥폐쇄근과 경계를 이루며 뒤쪽으로는 지방과 궁둥신경으로 둘러싸여 있다76). 연구에 따르면 환도 자침 시 넙다리네모근을 자극할 수 있으므로77), 이러한 사타구니 통증에 환도를 응용할 수 있을 것으로 보인다.

한편 사타구니 통증은 음부신경과도 관련되는데, 음부신경포착 진단을 위해 발표된 Nantes 기준78)에 따르면 음부신경 포착 시 그 통증은 그 해부학적 분포와 관련하여 외음부와 항문 직장 부위, 원위 요도 등에서 나타날 수 있다고 한다. 또한 음부신경통은 외음부 생식기 및 회음부 부위의 작열감과 통각과민증으로 묘사된다79). 음부신경은 음부신경총 최대의 가지로, 둘째, 셋째, 넷째 엉치신경의 앞가지에서 유래한다. 궁둥구멍근과 꼬리근 사이를 통과하고 큰궁둥구멍의 아랫부분을 통해 골반을 나간 후 엉치가시인대의 가쪽을 가로질러 작은 궁둥구멍을 통해 골반으로 다시 들어와 속음부동정맥과 함께 음부신경관에 싸여 위 앞쪽으로 주행한다. Liu 등에 따르면 환도혈 자침시 침을 외부생식기 및 하복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 생식기 질환을 치료할 수 있다고 하였으므로80) 해당 방법으로 음부신경을 자극할 수 있을 것으로 보인다.

엉치신경얼기에서 분지한 감각신경인 뒤넙다리피부신경81) 또한 그 회음분지가 음낭과 대음순의 피부 감각을 담당하므로82) 사타구니와 관련되는데, 뒤넙다리피부신경은 둔부에서 궁둥신경의 내측 또는 후방을 따라 주행하므로83) 환도에서 궁둥신경과 함께 자극할 수 있을 것이다.

4) 둔피신경

둔피신경은 볼기근 바깥층에 위치하여 환도혈 자침 시 큰볼기근을 자극하는 깊이에서 자극이 가능할 것으로 보인다. 둔피신경에 압박 등의 이유로 문제가 생겼을 경우 해당하는 엉덩이 부위에 시림, 화끈거림 등으로 표현되는 감각신경성 통증이 발생할 수 있다. 이것이 둔피신경의 문제임은 해당 부위의 피부를 꼬집고 잡아올려서 감각신경의 민감도를 확인하는 핀치&롤 테스트를 통하여 진단할 수 있다. 환도혈의 자침경로에 포함되는 큰볼기근은 둔피신경 압박과 포착의 직간접적인 원인을 제공한다84). 따라서 환도혈 자침을 통해 큰볼기근의 압력을 해소함으로써 큰볼기근이 둔피신경을 압박함으로써 생기는 감각신경성 통증을 치료할 수 있는 효과가 있으리라고 예상된다.

환도(環跳, GB30)는 족소양담경의 30번째 경혈로 回陽九鍼穴의 속성을 가지고 있는 혈위이다. 그 특성으로 通經活絡의 효능이 있어, 허리나 옆구리 통증, 하지가 저리는 증상, 반신불수 등의 증상을 치료할 수 있다. 또한 비증과 위증, 피부질환, 풍증 등에도 효과가 있다. 임상적으로는 장침을 이용하여 자침 깊이를 깊게 함으로써 궁둥신경통 치료에 굉장히 다용되는 혈위이다.

본 연구에서는 기존 고문헌, 국내외문헌에서 사용된 환도의 자침 깊이 및 치료효과에 대해 파악한 후, 환도혈 자침시 자극할 수 있는 해부학적 구조물들을 정리하여 고문헌에 제시된 주치와의 연관성을 찾고자 하였다. 또한 이를 바탕으로 환도혈 자침을 통해 특정 구조물을 자극하기 위한 자침 깊이 및 방향을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 대상으로 한 환도의 혈위는 엉덩이에서 큰돌기융기(prominence of the greater trochanter)와 엉치뼈틈새(sacral hiatus)를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점으로 정하였다. 한의학고전DB (mediclassics.kr)를 통해 검색한 결과 환도의 위치에 대해 언급하고 있는 고문헌은 총 8편으로, 이 중 6편의 문헌이 엉덩관절의 가운데를 지칭하고 있었으며, 볼기뼈 절구(acetabulum)와 넙다리뼈머리의 경계, 넓적다리를 접었을 때의 첫 부분을 언급하고 있는 문헌도 각각 한 편씩 존재했다. 한편 고문헌에서 환도의 자침 깊이는 3.11-6.22 cm 또는 3.11-13.995 cm로 도출할 수 있었으며, 현대 국내외 문헌에 나타난 자침 깊이는 약 30 mm-70 mm 사이로 다양하게 나타났다.

환도혈 자침을 통해 자극할 수 있는 구조물로는 아래볼기신경, 큰볼기근, 궁둥신경, 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근, 음부신경, 뒤넙다리피부신경, 둔피신경 등이 있다. 이와 관련한 환도의 주치증에 대해 정리하자면 다음과 같다. 아래볼기신경 및 큰볼기근, 궁둥신경, 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등의 구조물은 요부 및 하지부의 증상들과 관련이 있었으며, 그 외 넙다리네모근과 음부신경, 뒤넙다리피부신경은 사타구니 통증과 관련이 있었다. 아래볼기신경 포착 및 큰볼기근 기능 이상에서 엉덩이 부분의 통증, 쇠약감, 이상감각, 운동이상 등을 호소할 수 있으며, 이는 足髀不可擧, 足痿, 髀樞中痛 不可擧과 연관이 있다. 궁둥신경 포착 시 요부, 엉덩이, 다리 등의 이상감각을 호소할 수 있으며 발의 무감각과 보행 실조도 동반될 수 있다. 고문헌에서 언급한 腰脇痛, 膝痛足蹶, 腰足攣急, 脚連脅腋痛, 腰痛, 腰脚痛, 腿膝痠疼, 足髀不可 등의 증상과 상관이 있다. 특히 궁둥신경의 포착은 둔부하공간의 여러 구조물과 관련이 있는데 이를 심부 둔부 증후군이라 하며 궁둥구멍근, 볼기근, 햄스트링 근육, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등에 의해 발생할 수 있다. 환도혈 자침시 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등의 둔부하공간의 구조물을 자극할 수 있을 것으로 보인다. 넙다리네모근과 음부신경, 뒤넙다리피부신경의 경우 사타구니 부분의 통증과 관련이 있는데, <藏珍要編>의 疝症과 가래톳, 太平聖惠方에서는 腰胯疼痛에 환도를 사용한다고 제시되어있어 그 연관성을 찾을 수 있다.

환도혈 자침 시 피부층 및 피하조직을 지나 큰볼기근을 자극하게 되는데, 피부층 및 피하조직층의 평균 두께는 17.94±5.81 mm로 큰볼기근 자극을 위해서는 약 18 mm 이상의 깊이로 자극해야 한다. 또한 볼기근 바깥층에 위치하는 둔피신경의 경우도 이 깊이에서 함께 자극이 가능하다. 환도혈 부위의 큰볼기근의 두께는 15.0-16.9 mm로 환도혈 자침을 통해 큰볼기근 이하의 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 궁둥신경, 뒤넙다리피부신경 등의 구조물을 자극하고자 한다면 약 33-35 mm 이상의 깊이로 자침해야한다.

선행연구에 따르면 궁둥구멍근을 자극하고자 한다면 약 40 mm 이상의 깊이로 자침해야할 것으로 보인다. 또 다른 연구에서는 궁둥구멍근의 두께를 0.85±0.11 cm라고 제시하였다. 따라서 궁둥구멍근 이하의 구조물을 자극하기 위해서는 약 48.5 mm 이상의 깊이로 자침해야 한다.

궁둥구멍근 및 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근은 모두 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 같은 근육 층(layer)에 위치한다. 쌍동근-속폐쇄근 복합체의 위쪽 경계는 궁둥구멍근 아래쪽 경계와 접촉하고 있으며 넙다리네모근의 위쪽 경계는 아래쌍동근 아래쪽 경계와 접촉하고 있다. 따라서 궁둥구멍근을 자극할 수 있는 약 40 mm 이상의 자침 깊이에서 족하방으로 사자한다면 쌍동근-속폐쇄근 복합체 및 넙다리네모근의 자극이 가능할 것으로 보인다.

한편, 궁둥신경의 경우 다른 구조물과의 위치관계에 따라 구조적 다양성이 매우 다양하며 자세에 따라 위치변화가 생긴다는 특징이 있다. 궁둥신경이 궁둥구멍근 아래로부터 나오는 가장 흔한 유형의 경우 궁둥구멍근 자극 시와 동일한 자침 깊이인 약 40 mm 이상 깊이의 자침이 필요할 것으로 보이나, 정확하게 궁둥신경을 목표로 환도혈 자침을 시행하고자한다면 40 mm 이상 깊이로 자침하여 제삽하는 과정을 통해 신경 자극으로 인한 방사성 전도감각으로 감별하는 것이 필요하다.

또한 뒤넙다리피부신경과 아래볼기신경은 둔부에서 궁둥신경의 내측 또는 후방을 따라 함께 주행하는 신경으로 궁둥신경과 동일한 위치에서 자극이 가능할 것으로 보인다.

한편 음부신경은 궁둥신경, 뒤넙다리피부신경, 아래볼기신경보다 안쪽에 위치한 신경으로 복와위 자세에서 환도혈 직자 시 자극하기는 어렵다. 다만 Liu 등85)에 따르면 환도혈 자침시 침을 외부생식기 및 하복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 생식기 질환을 치료할 수 있다고 하였다. 해당 논문에서 음부신경을 타겟으로 하였다는 직접적인 언급은 없었으나 음부신경 자극에서 기대할 수 있는 효과와 유사하므로, 음부신경이 자극되었을 수 있다. 따라서 같은 방법으로 자침하면 음부신경을 자극할 수 있을 것으로 보인다.

Zhu 등27)의 연구에서 환도혈에 심자하여 방사성 자극을 유도한 뒤 20분간 유침하는 방식으로 치료하였을 때 환도혈에 천자한 환자군에 비해 환자들의 저림 증상 호전도가 낮은 것을 근거로 심자 시에 신경 손상의 가능성이 있음을 제시하였다. 그러나 Bigeleisen et al86)의 연구에서, 22G (약 0.70 mm) 직경의 주사바늘로 22명의 환자에게 초음파 유도 하에 신경을 뚫고 그 중 21명에게 신경내 주사를 시행하였음에도 어떠한 장기적인 신경학적 손상이 나타나지 않았다. 또한 한 연구에서는 궁둥신경 내에 0.8 mm 직경의 바늘 끝 각도가 30도로 무딘 주사바늘과 0.7 mm 직경의 바늘 끝이 15도로 날카로운 주사바늘을 삽입한 후 신경을 해부하여 손상 정도를 관찰한 결과, 두 그룹 모두 신경학적 손상의 위험이 적었으며 특히 무딘 주사바늘 그룹에서 더욱 신경 손상의 가능성이 적었다87). 한의사가 사용하는 침은 0.2-0.4 mm 내외의 직경으로 연구에 사용된 주사바늘보다 훨씬 그 직경이 가늘며 끝이 뭉툭하다. 따라서 환도혈을 자침할 시 신경을 직접 자극하는 행위가 신경 손상을 유발한다고 생각할 수는 없다.

본 연구에서는 고문헌에서 제시된 환도혈의 주치 중 환도혈 자침 시 자극할 수 있는 해부학적 구조물과 직접적으로 연관되는 요부 및 하지부, 사타구니와 연관된 주치만을 언급하였다. 고문헌에서 제시되었지만 다루지 않은 주치로는 肩背痛, 肩骨痛과 같은 견부 통증과 風疹, 癮疹, 癜風, 熱風癮疹과 같은 피부 증상 등이 있다. 언급되지 않은 견부나 피부의 증상과 환도혈의 연관성에 대해서는 동물실험, 임상연구 등을 통한 다른 방향으로 접근할 수 있으리라고 생각된다.

또한 본 연구에서는 환도혈의 자침 경로에 해당하는 해부학적 구조물의 두께와 위치 등을 조사함으로써 특정 구조물을 자극하여 치료 효과를 이끌어낼 수 있는 구체적인 환도혈의 자침 깊이와 방법을 제시하고자 하였다. 그러나 이를 위해 참고한 구조물의 두께 등의 연구는 모두 복와위 상태에서 측정한 것이다. 환도혈이 위치하는 큰볼기근 부위의 근육 및 신경은 자세에 따라 변동성이 크다는 특징이 있다. 환도혈의 일반적인 취혈 자세는 측와위로 누워 엉덩관절과 무릎관절을 90도 굴곡하는 자세이다. 따라서 복와위 상태에서 측정된 값을 기반으로 제시한 자침 깊이를 측와위에서 적용하였을 때 일어나는 변화에 대해서는 초음파 등의 영상기기를 활용한 추가적인 임상연구가 필요할 것으로 보인다.

그럼에도 불구하고 본 연구는 환도혈과 요부, 하지부 및 사타구니 증상과 관련해 해부학적 구조물과의 연관성을 제시하고 자침법을 탐색하였다는 점에서 의의가 있다. 본 연구의 한계점을 보완하기 위해 해부생리학적 접근에 기반한 임상연구가 많이 진행될 수 있기를 기대한다.

The authors declare no conflict of interest.

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Article

Original Article

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Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.165

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Needling Method of Acupoint GB30: Based on Neuroanatomical Approach to the Principal Symptoms of GB30

Nayoung Choi1 , Juhee Yoon1 , Dayoon Han1 , Daewon Lee1 , Hyocheong Chae2,* , Kichang Oh3 , Jongwon Woo4

1College of Korean Medicine, Dongguk University, Goyang, 2Sunyujae Korean Medicine Clinic, Yongin, 3Mul-ya Public Health Subcenter, Bonghwa Public Health Center, Bonghwa, 4Eomda Branch Office of Hampyeong Public Health Center, Hampyeong, Korea

Correspondence to:Hyocheong Chae
Sunyujae Korean Medicine Clinic, 95 Songok-ro, Suji-gu, Yongin 16822, Korea
Tel: +82-31-262-1275
Fax: +82-31-262-1276
E-mail: cogycjd@gmail.com

Received: December 4, 2023; Revised: December 8, 2023; Accepted: December 8, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Objectives: The purpose of this study is to provide anatomical information, as well as applicable needling methods and related physiological effects of GB30.
Methods: Through the literature analysis, the location, needling method, clinical effect of GB30 were extracted. Based on this information, we investigated the stimulable structures and their therapeutic effects related with GB30 from literature.
Results: Connecting the anatomical structures that can be stimulated by needling at GB30 with the clinical effects of GB30, the following can be observed: the inferior gluteal nerve and gluteus maximus, sciatic nerve, piriformis muscle, and gemelli-obturator complex, were associated with symptoms in the waist and lower extremity regions. The quadratus femoris muscle, pudendal nerve, and posterior femoral cutaneous nerve were related to sacroiliac pain.
Conclusion: This study has provided insights into the depth and direction of needling at GB30, along with the anatomical structures that can be stimulated as a result, and their corresponding therapeutic effects.

Keywords: GB30, Huantiao, Anatomy, Acupuncture, Needling method

INTRODUCTION

환도혈(GB30)은 족소양담경(足少陽膽經)의 경혈(經穴)로 통경활락(通經活絡), 소산경락풍습(疏散經絡風濕), 선리요비기체(宣利腰髀氣滯)의 혈성(穴性)을 가지며, 냉풍습비불인(冷風濕痺不仁), 좌골신경통(坐骨神經痛), 요고동통(腰股疼痛), 요퇴통(腰腿痛), 풍습관절통(風濕關節痛), 하지위비(下肢痿痺), 반신불수(半身不遂), 마목편탄(痲木偏癱), 신경쇠약(神經衰弱), 풍진(風疹) 등을 주치한다1). 특히 비증(痺證)을 치료하는데 다용되는 경혈로 궁둥신경통 및 하지부 질환에 중요하게 사용된다고 알려져있다2). 기존의 동물 대상 실험연구에서는 요추추간판탈출증, 궁둥신경통, 신경인성 통증, 뇌졸중 등에 질환에 효과가 있는 것으로 나타났으며 요통 및 요각통을 유발하는 질환을 포함하여 여러 통증 질환에 활용되는 것으로 나타났다3-6).

동일한 혈위에서도 자침 심도나 방향 또는 각도에 따라 침이 도달하는 구조물이 달라질 수 있으며 이에 따라 치료 효과 면에서도 현저한 차이가 발생한다7). 특히 환도혈(GB30)은 둔부의 큰볼기근(Gluteus maximus muscle), 중간볼기근(Gluteus medius muscle), 궁둥구멍근(Piriformis muscle), 쌍동근(Gemellus muscle), 넙다리네모근(Quadratus femoris muscle), 속폐쇄근(Obturator internus muscle), 바깥폐쇄근(Obturator externus muscle) 등의 근육 뿐만 아니라 궁둥신경(Sciatic nerve), 아래볼기동정맥(Inferior gluteal artery & vein) 등의 구조물이 분포하는 둔부에 위치하는 經穴로, 둔부라는 신체 부위적 특성상 피하 구조물이 다양하고 그 범위가 넓어 자침 심도 및 각도에 따라 자극할 수 있는 구조물에 대한 연구가 필수적이다. 그러나 환도혈(GB30)의 해부학적 구조에 대해 정리한 국내 논문과 자침 심도 및 각도에 따라 자극할 수 있는 구조물의 차이나 그에 따른 치료효과에 대해 분석한 연구는 찾아보기 어렵다. 이에 본 연구진은 환도의 해부학적인 구조를 탐색하고 이를 바탕으로 자침법에 따라 도달할 수 있는 조직 및 치료효과에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.

METHOD

1. 환도의 연구 대상 혈위 선정

2008년 WHO/WPRO에서 제정된 표준경혈위치에 따르면 환도(GB30)의 혈위는 2가지가 존재한다. 첫째로는 엉덩이에서 큰돌기융기(prominence of the greater trochanter)와 엉치뼈틈새(sacral hiatus)를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점(이하 1번 혈위라 통칭)이고, 두 번째는 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine)와 큰돌기융기를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점(이하 2번 혈위라 통칭)이다8,9). 본 연구에서는 1번 혈위를 환도의 혈위로 선택하였으며 2번 혈위에 관련된 내용은 고려하지 않았다. 그 이유는 다음과 같다.

먼저 WHO/WPRO 표준경혈위치에서는 1번 혈위를 환도의 혈위로 서술하되, 2번 혈위에 대해서는 Alternative location이라는 표현을 통해 덧붙여 서술하며 두 혈위간에 차등을 두고 있다. 또한 WHO 경혈위치 국제표준화 회의 보고에 대한 기록에서, 한중일 3국 중 한국과 중국은 환도의 혈위에 대해 1번 혈위를, 일본의 경우 2번 혈위를 주장하여 합의가 이뤄지지 않았음을 알 수 있다10). 이를 통해 본 연구에서 주로 참고한 한국, 중국, 서양의 환도에 대한 연구 결과는 1번 혈위에 대한 연구임을 추론할 수 있다. 더하여 본 연구에서는 환도를 통해 기존에 잘 알려진 궁둥신경과 궁둥구멍근뿐만 아니라 그 주위 신경과 근육을 자극하였을 때 일어날 수 있는 치료효과에 주목하였기 때문에 이를 자극하기에도 1번 혈위가 2번 혈위보다 적합하다. 따라서 이러한 이유로 본 연구에서는 환도의 혈위를 2가지 중 1번 혈위로 선택하고 연구를 진행하였다.

2. 고문헌 연구

환도혈의 취혈법 및 효능을 탐구하기 위해 고전 한의학 원전에서 환도혈이 언급된 내용들을 발췌하여 정리하였다. 한국한의학연구원 한의학고전DB (mediclassics.kr)에 ‘환도’, ‘環跳’를 키워드로 검색하여 얻은 결과 중 중복되는 것을 제하고 취혈법, 자침 깊이, 주치증, 함께 사용된 경혈의 내용을 정리하였다. 본 연구에 사용된 고문헌은 동의보감(東醫寶鑑), 황제내경 소문(黃帝內經 素問), 황제내경 영추(黃帝內經 靈樞), 침구경험방(針灸經驗方), 신응경(神應經), 장진요편(藏珍要編), 의학강목(醫學綱目), 의감중마(醫鑑重磨), 침구극비전(鍼灸極秘傳), 태평성혜방(太平聖惠方), 향약집성방(鄕藥集成方), 광제비급(廣濟祕笈), 의휘(宜彙), 의방합편(醫方合編), 사암도인침법(舍巖道人鍼法), 별초단방(別抄單方), 사의경험방(四醫經驗方), 별초단방(別抄單方), 경악전서(景岳全書), 지사공유사 부경험방(知事公遺事 附經驗方), 치종지남(治腫指南)이다.

3. 국내외 문헌 연구

환도혈과 관련된 구조물과 자침법의 탐색을 위하여 기존 연구문헌 고찰을 시행하였다. 국내 연구 논문은 RISS, 한국전통지식포탈에 ‘환도’, ‘GB30’, ‘環跳’를 키워드로 검색하였다. 2023년 7월 31일까지 검색된 논문들 중 실험 논문, 증례논문, 고문헌을 고찰한 논문은 배제한 61편의 논문을 분석하였다. 환도혈을 단독으로 연구한 논문은 없었으나 중재방법에서 환도혈의 자침깊이 혹은 각도에 대한 서술이 있는 논문 4편을 분석했다. 국외 연구논문은 Pubmed와 Biomed에서 ‘Huantiao’, ‘GB30’을 키워드로 검색하였다. 검색일인 2023년 7월 31일까지 검색된 논문 중 중복되는 논문 및 주제와 관련 없는 논문들을 배제하고 총 99개의 논문을 검토하였다. Pubmed의 경우 Abstract, Free full text, Full text에 해당되는 논문들만을 검토했다. 그 중 동물 실험논문을 제외하고 검토하여 자침깊이 및 각도에 대한 서술이 있는 논문 중 3편을 분석하였다.

4. 환도 주별의 해부학적 구조 탐색

3D4Medical 사의 Complete Anatomy 어플리케이션(ver 9.5.2)11)과 기존 연구 및 해부학 서적12-14)을 참고하여 환도혈 자침을 통해 자극할 수 있는 근육, 신경, 혈관, 인대 등의 해부학적 구조를 탐색하였다. 또한 고문헌 및 국내외 문헌에서 찾을 수 있는 환도혈 자침에 대한 내용과 해부학적 구조를 연결하여 환도 자침법과 치료효과의 해부생리학적 근거를 탐색하고자 하였다.

RESULT

1. 고문헌 연구

고문헌에 나타난 환도혈의 위치를 주치와 함께 정리하면 Table 1과 같다. “재비추중(在髀樞中)”, 즉 ‘엉덩관절의 가운데’로 환도의 위치를 설명하고 있는 고문헌으로는 동의보감(東醫寶鑑), 침구경험방(針灸經驗方), 신응경(神應經), 의학강목(醫學綱目)이 있으며, 黃帝內經 靈樞에서도 “재추합중(在樞合中)”이라 하여 같은 부위를 지칭하고 있음을 알 수 있다. 이들 문헌에서는 모두 측와위로 취혈자세를 언급하고 있다. 한편 의감중마(醫鑑重磨)에서는 ‘비추비골절(髀樞髀骨節)’이라 하여 넓적다리뼈의 관절이라고 설명하고 있는데, 이는 엉덩관절의 가운데와 같은 의미로 볼 수 있다.

Table 1 . Locations, medicinal effects and needling positions of GB30 in the medical classics.

Name of medical classicsLocation of GB30Needling positionMedical effects
1東醫寶鑑在髀樞中側臥, 伸下足, 屈上足取之腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方在髀樞中側臥 伸下足屈上足取之
3神應經在髀樞中側臥伸下足, 屈上足取偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹
4醫學綱目在髀樞中側臥伸下足屈上足取之中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
5黃帝內經 靈樞在樞合中側而取之足髀不可擧
6醫鑑重磨髀樞髀骨節
7太平聖惠方在硯子骨宛宛中冷痺, 風濕, 偏風, 半身不遂, 腰胯疼痛, 歧伯云, 主睡臥伸縮, 迴轉不得
8鍼灸極秘傳モヽノ折目ノカシラナリ


태평성혜방(太平聖惠方)에서는 환도혈의 위치를 ‘재연자골완완중(在硯子骨宛宛中)’이라고 하였다. 완완(宛宛)은 ‘산, 강, 길 따위가 구불구불하다’, ‘또렷한 모양, 명확한 모양’이라는 의미를 가지므로 서로 다른 두 물체간의 명확한 경계선으로 해석할 수 있다. 연(硯)은 ‘벼루’, ‘갈다’의 의미가 있으며, ‘매끄러운 돌’이라는 의미가 있으므로 엉덩관절에서 ‘넙다리뼈머리의 둥근 부분’으로 해석할 수 있다. 즉 막자사발에서 약을 가는 둥근 부분으로 볼 수 있으므로 볼기뼈절구(acetabulum)과 넙다리뼈머리의 경계 부분으로 해석이 가능하다. 이 외에, 침구극비전(鍼灸極秘傳)에서는 ‘モヽノ折目ノカシラナリ’라 하여 ‘넓적다리를 접었을 때의 첫부분’이라고 하였다.

고문헌에서 환도 취혈 깊이에 대해 언급한 것을 주치와 함께 종합해 보면 Table 2와 같다. 각각 東醫寶鑑, 針灸經驗方, 醫學綱目에서는 1寸, 藏珍要編에서는 一寸五分, 神應經에서는 二寸으로 서술하고 있었다. 醫學綱目에서 ‘五指皆痛’의 경우에는 三寸半, ‘婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起’의 경우에는 四寸半으로 언급하고 있기도 했다. 시대별로 寸에 대한 차이가 존재하는데 명의 경우 1寸을 약 3.03-3.12 cm로, 청의 경우 약 3.33 cm으로 해석하고 있다15,16). 따라서 고문헌에서 환도의 자침 깊이는 醫學綱目을 제외한 경우는 약 3.11-6.22 cm, 포함하는 경우는 약 3.11-13.995 cm로 볼 수 있다.

Table 2 . Needling depth, medicinal effects of GB30 in the medical classics.

Name of medical classicsNeedling depth (寸)Needling depth (cm)Medical effects
1東醫寶鑑一寸3.11腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方一寸3.11
3醫學綱目一寸3.11中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
三寸半10.885五指皆痛:
四寸半13.995婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
4藏珍要編一寸五分4.995兩脇痛
疝症
5神應經二寸6.22偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹


고문헌에 나타난 환도의 주치에 대해 분석해 보면 Table 3과 같다. 요부와 하지부 증상에 환도를 배합한 문헌이 각각 9편, 13편으로 가장 많았으며, 견부, 피부 증상에 환도가 사용된 문헌이 각각 3편, 6편이었다. 특정 질환과 관련해서는 반신불수와 비증, 위증에 환도가 많이 사용됨을 알 수 있었다. 이 외에 풍과 관련된 증상, 생식기와 관련된 증상에 환도를 배합하고 있는 문헌도 소수 존재했다.

Table 3 . Medicinal effects of GB30 in the medical classics.

ClassificationBookMedical effects
Lumbar region東醫寶鑑腰脇痛
鄕藥集成方腰足攣急
宜彙腰背痛
醫方合編腰痛, 腰背拘急
別抄單方腰痛
別抄單方腰痛
神應經腰痛, 腰脚痛
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目腰脇相引痛急, 腰脇痛
Lower limbs東醫寶鑑膝痛足蹶
鄕藥集成方脛痺不仁, 脛膝疼, 腰足攣急, 足冷氣上, 不能久立, 手足沈重
靈樞足髀不可擧
廣濟祕笈脚氣, 痿癖*
宜彙足不仁, 足痿
醫方合編足膝部, 足不仁, 足痿
舍巖道人鍼法鶴膝風, 脚足寒
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方股膝攣痛
神應經腰脚痛, 腿膝痠疼
知事公遺事(附經驗方)病蹣跚不能行, 脚氣
治腫指南兩脚浮澁, 不腫不痛, 而不能行步
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目胯痛蹶足, 胯痛腿支風, 髀樞中痛, 不可擧
Shoulder region宜彙肩背痛
醫方合編肩骨痛
四醫經驗方肩背部
Skin symptoms鄕藥集成方風疹
廣濟祕笈隱隱痛*
醫方合編癮疹*, 癜風*
四醫經驗方癜風, 癮疹*
神應經熱風癮疹
Hemiplegia東醫寶鑑半身不遂
鄕藥集成方半身癱瘓
宜彙半身不遂
醫方合編半身不遂
神應經偏風半身不遂
治腫指南半身不遂(手足雖用, 而秘澁不快, 口喎行步難轉)
太平聖惠方偏風, 半身不遂
醫學綱目半身之不遂,風眩偏風*, 半身不遂*
Impediment disease, Wilting syndrome
(痹證, 痿證)
鄕藥集成方脛痺不仁, 及冷風濕痺, 冷風濕痺, 冷痺
廣濟祕笈痿癖*
宜彙周痺, 足痿
醫方合編周痺, 足痿
別抄單方冷風濕痺
神應經身寒痺, 腿膝痠疼
太平聖惠方冷痺
醫學綱目痺筋瘈脛痛
etc東醫寶鑑治風
鄕藥集成方中風 不能言語, 膇肞風痛, 擧動艱難, 日覺羸瘦
宜彙醉飽入房, 因熱虛入腎
醫方合編身肥如蟲行
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方中風濕
藏珍要編兩脇痛, 疝症, 가래톳
治腫指南中風後, 若氣煩
醫學綱目中風, 臂痛而復射, 婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起, 五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風, 以月死生爲痏數, 立已

*Stated that moxibustion was used..



2. 국내외 문헌 연구

국내외 문헌에 나타난 환도의 자침 깊이와 방법은 Table 428-34)와 같다. 국내외 문헌에서 자침 깊이는 약 30 mm-70 mm 사이로 다양하게 나타났고 대부분의 자침방법은 직자였다. 분석한 7편의 논문 외의 연구에서도 요부질환 치료에 환도혈 자침 시 장침을 활용하였다17-20). 따라서 환도혈을 요부질환 치료에 활용할 시 80 mm의 장침이 다용된다는 것을 확인할 수 있었다.

Table 4 . Needing methods of GB30 in literatures.

AuthorsTitleYearNeedling methods
1Hwang et al.28)Clinical study of Oriental Medical Treatment on the Degenerative Hip Joint Disease199040 mm
2Lee et al.29)The Clinical Study on the Efficiency of the Sa-Am Acupuncture treatment199950-60 mm/perpendicularly
3Jang et al.30)Clinical Reports on Correlation between the Different Herniated Type and Oriental Medical Treatment200150-60 mm
4Yoon et al.31)The Clinical study on the Efficiency of the A-shi Point200150-60 mm/perpendicularly
5Fang et al.32)Effect of ‘hand and foot acupuncture with twelve needles’ on hemiplegia patients with ‘qi deficiency and blood stasis’ syndromein the convalescent stage of Ischaemic stroke: study protocol for arandomised controlled trial202130 mm
6Bishop et al.33)Evaluating acupuncture and standard care for pregnant women with back pain: the EASE Back pilot randomised controlled trial201650-70 mm
7Li et al.34)Effects of Acupuncture in Ischemic Stroke Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial202250–70 mm/perpendicularly


중국 문헌에서는 가벼운 몸살, 붓기, 부스럼, 습진 및 요부와 옆구리의 급성 통증 등의 국소질환에는 침을 얕게 자침21)한다고 하였고, 침을 하사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 궁둥신경통과 하지질환을 치료하며, 침을 소복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 외생식기와 소복질환을 치료할 수 있다고 밝혔다22). 특징적으로 환도혈에 75 mm 길이의 침을 직자 또는 사자하여 의도적으로 발끝까지 방사되는 저린 느낌을 유발하는 경우가 있었으며 제삽하여 여러번 감각을 유발하기도 하였다23-25). Xu 등26)의 연구에서는 환도혈을 75 mm의 침으로 강자극을 주어 방사되는 감각을 일으킨 경우 얕게 자침한 경우보다 극심한 요통에 효과가 있었고 밝혔다. 한편, Zhu 등27)의 연구에서는 환도혈을 0.5-1寸으로 자침하여 방사선 전도 감각을 일으키지 않은 군과 2-3寸으로 자침하여 발바닥과 하지에 방사 전도 감각을 일으킨 군을 나누어 치료 효과를 분석한 결과 두 군의 유효율에서 큰 차이가 나지 않았다.

3. 환도혈과 관련한 해부학적 구조물

본 연구진은 환도혈 자침 시 자극할 수 있는 해부학적 구조물의 탐색을 위하여 Complete Anatomy 어플리케이션에서 환도혈 주위 구조물을 관찰하였으며 해부학 서적 및 기존 연구를 참고하여 정리하였다35-37).

1) 근육

Fig. 1을 보면, 환도혈에 자침 시 침이 접근할 수 있는 근육으로는 큰볼기근, 중간볼기근, 작은볼기근, 넙다리네모근, 궁둥구멍근, 속폐쇄근, 바깥폐쇄근, 위쌍동근, 아래쌍동근 등이 있다.

Figure 1. Anatomy of buttock.

큰볼기근은 뒤볼기근선 뒤쪽 엉덩뼈 바깥면, 엉치뼈와 꼬리뼈, 엉치결절인대 뒷면에서 기시하여 넙다리근막의 엉덩정강띠 뒤쪽면과 넙다리뼈 몸쪽부분 볼기근거친면에 정지하며, 아래볼기신경의 지배를 받는다.

중간볼기근은 앞볼기근선과 위볼기근선 사이 엉덩뼈 바깥면에서 기시하여 큰돌기 가쪽면 위 가늘고 긴 면에 정지하며, 위볼기신경의 지배를 받는다.

작은볼기근은 앞볼기근선과 아래볼기근선 사이 엉덩뼈 바깥면에서 기시하여 큰돌기 앞가쪽면 위 선형 면에 정지하며, 위볼기신경의 지배를 받는다.

넙다리네모근은 궁둥뼈결절 바로 앞 궁둥뼈 가쪽면에서 기시하여 넙다리뼈 몸쪽에 있는 돌기사이능선 위의 네모근결절에 정지하며, 넙다리네모근신경의 지배를 받는다.

궁둥구멍근은 앞엉치뼈구멍 사이 엉치뼈 앞면에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기 위쪽모서리 안쪽면에 정지하며 첫째, 둘째엉치신경 가지의 지배를 받는다.

속폐쇄근은 폐쇄막 골반면과 주변의 뼈에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기의 안쪽면에 정지하며 속폐쇄근신경의 지배를 받는다.

바깥폐쇄근은 폐쇄구멍 가장자리, 폐쇄막에서 기시하여 넙다리뼈 돌기오목에 정지하며 폐쇄신경의 지배를 받는다.

위쌍동근은 궁둥뼈가시 바깥면에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 정지하며 속폐쇄근신경의 지배를 받는다.

아래쌍동근은 궁둥뼈결절에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기의 안쪽면에 정지하며 넙다리네모근신경의 지배를 받는다.

2) 신경

둔피신경(Cluneal nerve)은 엉덩이와 엉치부위의 통증이나 피부 감각을 담당하는 신경으로 크게 상둔피신경(Superior cluneal nerve), 중둔피신경(Middle cluneal nerve) 그리고 하둔피신경(Inferior cluneal nerve)의 각각 기원이 다른 세 신경을 통틀어 일컫는다. 그 중 환도 자침 시 자극이 가능한 신경으로는 중둔피신경과 하둔피신경이 있다. 중둔피신경은 L5-S4 척수신경의 등쪽 가지에서 기시해 장후천장인대를 통과하여 엉덩이 가운데 부분 대둔근에 분포한다. 하둔피신경은 뒤넙다리피부신경의 피부분지로서 S2, S3 척수신경의 배쪽 가지에서 기시하고 큰볼기근의 아래모서리를 돌아 바깥층으로 나와 엉덩이 아래부분의 피부감각을 지배한다.

볼기의 근육들은 위치에 따라 궁둥구멍근, 속폐쇄근, 위쌍동근, 아래쌍동근, 넙다리네모근의 깊은 무리와, 큰볼기근, 중간볼기근, 작은 볼기근의 앝은 무리로 나뉘는데 볼기의 주요 신경들은 골반 안에서 큰궁둥구멍을 통해 나와 깊은 무리와 얕은 무리의 근육들 사이에 위치한다. 위볼기신경, 궁둥신경, 넙다리네모근신경, 속폐쇄근신경, 뒤넙다리피부신경, 음부신경, 아래볼기신경이 있으며 이 중 환도혈의 자침경로에 포함될 것으로 예상되는 신경으로는 궁둥신경, 넙다리네모근신경. 뒤넙다리피부신경, 아래볼기신경 등이 있다.

궁둥신경은 인체에서 가장 큰 말초신경으로 L4-S2 신경 뿌리로 구성되어 궁둥구멍을 통해 골반을 빠져나온 후 궁둥구멍근의 아래쪽 및 앞쪽으로, 아래쌍동근, 내폐쇄근 및 넙다리네모근의 뒤쪽으로 진행된다. 무릎의 굴곡에 관여하는 넓적다리 뒤칸의 모든 근육을 지배하며 허벅지 뒤쪽으로 들어가 넙다리두갈래근을 통과하고 오금에서 정강신경과 온종아리신경을 분지하여 발목과 발의 근육을 지배한다.

넙다리네모근신경은 궁둥신경의 앞쪽에 위치하여 깊은 무리 근육들 앞에 놓이는데 속폐쇄근과 쌍동근 힘줄 깊숙이 위치하여 넙다리네모근을 지배하며, 작은 가지는 아래쌍동근을 지배한다.

아래볼기신경은 궁둥신경의 뒷면을 따라 볼기로 나오며 큰볼기근을 지배한다.

뒤넙다리피부신경은 궁둥신경의 안쪽에 위치하며 큰볼기근 앞면을 타고 내려와 볼기근 아래모서리에서 볼기주름 위쪽 피부를 지배한다.

3) 혈관

환도혈의 자침경로에 포함되는 혈관조직으로는 아래볼기동맥과 아래볼기정맥이 있다. 아래볼기동맥은 골반 내에서 속엉덩동맥의 앞가지에서 나와 큰궁둥구멍의 궁둥구멍근 아래쪽을 통과하여 볼기에서 넓적다리 뒤쪽으로 내려가 인접한 구조물에 혈액을 공급하며 넙다리동맥의 관통가지들과 동맥연결(anastomosis)을 형성한다. 아래볼기정맥은 아래볼기동맥과 함께 주행하며 골반 안으로 들어가 골반정맥얼기로 합류하고, 볼기에서 얕은볼기정맥들과 정맥 연결을 형성하며 넙다리정맥으로 들어가 곁순환을 형성한다.

4) 인대

궁둥넙다리인대(Ischiofemoral ligament)는 궁둥뼈와 넙다리뼈를 잇는 인대를 말하며 엉덩넙다리인대(Iliofemoral ligament), 두덩넙다리인대(Pubofemoral ligamen)와 함께 고관절을 둘러싸고 있다.

4. 환도의 주치증과 해부학적 구조물의 연관성 및 그에 따른 환도혈 자침 방법 제시

고문헌에 나타난 환도혈의 주치증과 해부학적 구조물의 연관성을 제시하고, 해당 주치증을 치료하기 위해서는 환도혈을 어떻게 자침해야 하는지 그 자극 방법에 대해 해부학적 내용을 근거로 제시하고자 한다. 환도혈 자침 시 피부층을 뚫고 피하조직을 지나 가장 먼저 큰볼기근을 지나게 된다. 보고된 바에 따르면 한국 성인의 해당부위의 피부층 및 피하조직층의 두께는 평균 17.94±5.81 mm로, 여자(24.90±5.47)가 남자(15.92±4.08)보다 그 두께가 두꺼운 것으로 알려져 있다. 따라서 하기 주치증을 치료하기 위한 해부학적 구조물 자침 시 최소한 17.94±5.81 mm 보다 깊게 자침하는 것이 필요하다.

1) 아래볼기신경 및 큰볼기근

아래볼기신경은 큰볼기근을 단독으로 신경지배하는 신경으로 하며 일반적으로 감각을 제외한 운동에만 관여한다고 알려져 있다. 큰볼기근은 주로 엉덩이를 신전시키는 역할을 하는데 큰볼기근 기능 손상 시 의자에서 일어나거나 계단을 오르는 것에 대한 허약감을 호소할 수 있다39). 또한 아래볼기신경 포착에 의해 엉덩이 부분의 통증, 쇠약감, 이상감각 등을 호소할 수 있다. 아래볼기 신경 및 큰볼기근의 기능 이상은 고문헌에서 언급한 足髀不可擧, 足痿, 髀樞中痛 不可擧 등과 연결 지을 수 있다. Amy 등의 연구에 따르면 큰볼기근이 약화된 경우 무거운 물건을 들어올릴 때 부적절한 신체 역학적 자세가 유발되어 허리통증이 발생할 수 있다고 밝혔다40). 또한 Hungerford 등의 연구에서는 보행 중 큰볼기근 활성화의 부적절한 타이밍은 허리통증의 원인이 될 수 있으며, 엉치엉덩관절에서의 충격 흡수 메커니즘의 결핍을 초래할 수 있다고 밝혔다41). 즉, 큰볼기근의 기능 약화는 하부 구조의 불안정성을 유발할 수 있으며, 腰痛과도 연관지을 수 있을 것으로 보인다.

황 등의 연구42)에서는 큰볼기근의 두께를 여러 위치에서 측정하였는데, 이에 따르면 환도혈 부위의 큰볼기근의 두께는 15.0-16.9 mm에 이르는 것으로 보인다. 아래볼기신경은 궁둥구멍근 아래의 천골 신경총을 지날 때 궁둥신경의 내측에서 주행하며 궁둥구멍근아래구멍으로 나오게 되는데 평균 4 mm (3-7 mm)의 폭을 가지고 있다43). 아래볼기신경은 대퇴골 대전자 끝에서 약 5 cm 떨어진 곳에서 큰볼기근의 아래 1/3의 깊은 표면으로 들어가며 큰볼기근을 지배하는 신경이 된다44). 아래볼기신경은 평균적으로 큰볼기근의 깊은 층인 근육 두께의 59-82%에 분포하고 있으며, 내측 부분(70% 미만)에서 외측 부분(70% 이상)으로 갈수록 더 깊어지는 양상을 보인다45). 뒤위엉덩뼈가시, 궁둥뼈결절, 넙다리뼈 큰돌기를 이은 삼각형에서 뒤위엉덩뼈가시와 궁둥뼈결절를 이등분한 위의 삼각형에 아래볼기신경의 기시점이 존재하며 그 가지가 넓게 분포하고 있다. 아래볼기신경의 기시점은 넙다리뼈 큰돌기로부터 평균 5.4 cm 떨어져 있으나 아래볼기신경의 가지로부터 가장 가까이 위치할 때는 0.8 cm, 최소 0 cm도 가능할 것으로 보고 있다46).

2) 궁둥신경 및 Deep Gluteal Syndrome

(1) 궁둥신경

궁둥신경은 L4-S2 신경 뿌리로 구성되어 궁둥구멍을 통해 골반을 빠져나온 후 궁둥구멍근의 아래쪽 및 앞쪽으로, 아래쌍동근, 내폐쇄근 및 넙다리네모근의 뒤쪽으로 진행된다(Fig. 2). 이후 허벅지 뒤쪽으로 들어가 넙다리두갈래근을 통과하고 오금에서 정강신경과 온종아리신경을 분지한다. 궁둥신경통 증상은 이 경로를 따라 어느 곳에나 병리가 있을 때 발생한다47).

Figure 2. Ultrasound Image: Lt (Short-axis of buttock), Rt (Long-axis of buttock). Lt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. Rt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. 4. Suferior gemellus m.

궁둥신경의 포착으로 인해 발생하는 궁둥신경통은 요통을 유발하며, 일반적으로 통증이 동측 사지까지 방사성으로 나타날 수 있다는 특징이 있다48). 궁둥신경의 포착 시 그 분포를 따라 요부, 엉덩이, 다리 등의 부위에 통증과 이상감각을 호소하는 것이 일반적이다49). 궁둥신경통은 한의학적으로 腰脚痛, 腰脚痙攣, 股幹痛, 脚筋痛 등의 범주에 속한다50). 東醫寶鑑의 腰脇痛 및 膝痛足蹶, 鄕藥集成方의 腰足攣急에 환도를 사용하는 등 환도가 요통과 하지 통증에 빈용되는 것을 알 수 있는데, 이들 증상이 궁둥신경통과 유사하므로, 궁둥신경통에 환도를 사용했음을 유추할 수 있다. 또한 別抄單方에서 脚連脅腋痛라 하여 다리부터 옆구리와 겨드랑이까지 측면으로 아플 때 환도를 사용하는 것은 궁둥뼈의 외측 압통과 연결지어볼 수 있다. 神應經에서는 腰痛, 腰脚痛 및 腿膝痠疼에 환도를 사용한다고 하였는데 腿는 넓적다리를 뜻하므로 이 또한 궁둥신경 포착시 나타나는 요부 및 다리 통증과 연결시켜 볼 만 하다.

한편 궁둥신경이 포착되면 종종 발에 무감각과 위치 감각의 상실로 인한 보행 실조도 나타날 수 있다. 이는 宜彙, 醫方合編 등에 나온 足不仁 등과 연결시킬 수 있다51). 또한 黃帝內經 靈樞에 足髀不可擧라 하여 다리를 들 수 없을 때 자침하는 혈위 중 하나로 환도혈이 제시되어있으며, 醫學綱目에 “髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 一作息數 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁, 環跳主之.”라 하여 髀樞中痛, 不可擧, 즉 대전자가 아파 다리를 들 수 없을 때 환도를 사용하는데, 이들은 궁둥신경 포착으로 인한 보행실조의 범주로 볼 수 있다.

또한, 東醫寶鑑 외형편에 “環跳穴, 係兩足之安否.”라 하여, 환도혈로 발에 문제가 있는지 살펴본다고 하였다. 연구에 따르면 지지 치료 여부에 관계없이 해결되지 않는 궁둥신경 손상은 종종 만성 발 기형을 초래하며52), 궁둥신경은 발의 배측굴곡 관련 근육의 운동 경로에 해당하여 궁둥신경이 손상되면 족하수가 발생할 수 있다53). 따라서 궁둥신경의 주행 경로인 환도혈을 통해 궁둥신경 손상여부를 보고 족부병변을 파악했다고 볼 수 있다53).

한편, 궁둥신경은 자세에 따라 위치변화가 생긴다. 11명의 청소년을 대상으로 한 연구에서 절구 아래 고랑(infra cotyloid notch)으로부터 궁둥신경까지의 거리는 누워있을 때(14.8 mm)와 엉덩관절을 굴곡시켰을 때(11.8 mm) 약 3 mm 차이가 나타났으며54) 관절을 내회전시킨 자세에서 넙다리뼈 작은돌기로부터 궁둥신경까지의 거리는 21±1 mm로 나타났다55). 한 연구에서는 궁둥신경이 엉덩관절 굴곡 시 최대 28 mm까지 이동할 수 있다고 하기도 하였다56). 이와 같은 변화는 깊은 둔부 공간의 구조적 특이성에 기반하는데 궁둥패임을 통해 골반으로 들어간 신경이 엉덩관절의 운동에 의해 상당한 움직임을 가지는 것과 관련이 있다57). 깊은 굽힘, 벌림, 외회전시 궁둥신경은 넙다리뼈 큰돌기의 뒤쪽 모서리로 미끄러지게 된다58). 한편 궁둥신경의 다른 구조물과의 위치관계는 궁둥신경, 온종아리신경, 정강신경, 궁둥구멍근 등의 배치에 의해 7가지 유형의 구조적 다양성이 존재한다. 궁둥신경이 궁둥구멍근 아래로부터 나오는 유형이 85.2%로 가장 흔한데, 성별과 인종 등에 의해 영향을 받으며 분포가 다양하게 나타난다. 궁둥신경의 평균 너비는 궁둥구멍근 바로 아래에서 나온 궁둥신경의 경우 15.55 mm로 나타났다59).

(2) Deep Gluteal Syndrome

궁둥신경의 포착 및 압박은 둔부하 공간(subgluteal space)의 여러 구조물에 의해 발생할 수 있는데 이를 심부 둔부 증후군(DGS; deep gluteal syndrome)이라 한다. 둔부하 공간의 구조물 중 궁둥신경의 포착에 관여할 수 있는 구조물로는 궁둥구멍근, 볼기근, 햄스트링 근육, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 혈관을 포함하는 섬유띠(fibrous band), 혈관 이상 및 공간 점유 병변 등이 있다60).

궁둥신경 포착 환자는 앉은 자세를 취할 때 발생하는 통증, 허리나 엉덩이의 신경근 통증, 하지의 감각 이상 또는 비정상적인 신경 반사, 운동 약화 등의 신경학적 증상이 나타날 수 있으며 일부 햄스트링 파열이나 엉덩이나 허벅지 뒤쪽으로 나타나는 통증, 작열감, 경련과 같은 엉덩관절 병리를 모방하는 증상이 나타나기도 한다61,62).

Filler 등의 연구63)에 따르면 239명의 환자를 대상으로 궁둥신경 포착 부위를 분석하였을 때 궁둥구멍근 아래(67.8%), 궁둥구멍(sciatic foramen) (6%), 궁둥뼈터널(ischial tunnel) (4.7%) 등의 순으로 흔했다.

환도혈과 관련된 해부학적 구조물 중 DGS를 유발할 수 있는 구조물로는 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근 등이 있으며, 환도혈 자침을 통해 위 근육들을 자극하여 좌골신경 포착으로 인한 통증 및 신경학적 증상의 감소를 기대할 수 있다.

① 궁둥구멍근

궁둥신경의 포착이 발생하는 부위 중 가장 발생 빈도가 높은 부위는 궁둥구멍근 아래로, 궁둥구멍근에 의해 궁둥신경이 포착되는 증상을 궁둥구멍근증후군(piriformis syndrome)이라 한다. 한 연구에서 10구의 해부용 시체를 대상으로 19개의 좌우 궁둥구멍근 표본에 dry needling을 시행한 결과, 표본의 평균 피하지방 두께는 23.47 mm (17.7-32.4 mm), 큰볼기근 두께는 16.51 mm (16.2-33.6 mm)이며, 따라서 체표에서 궁둥구멍근에 도달하기까지의 깊이는 약 40 mm에 이르는 것으로 해석된다64). 한 연구에 따르면 둔부 통증이 없는 58명을 대상으로 초음파을 이용해 궁둥구멍근의 두께를 측정한 결과, 뒤위엉덩뼈가시와 엉치뼈틈새의 중점과 넙다리뼈 큰돌기 위쪽 경계를 연결하는 선에서의 두께가 0.85±0.11 cm로 나타났다65).

② 쌍동근-속폐쇄근 복합체

쌍동근과 속폐쇄근은 모두 궁둥구멍근 아래에 존재하며 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 발생학적으로 밀접한 관련이 있다고 알려져있다. 대부분의 사람 표본을 대상으로 한 연구에서 쌍동근은 형태와 근육다발의 방향에 따라 속폐쇄근 위아래로 위쌍동근, 아래쌍동근으로 나뉘며, 근육 내 신경분포에 따라서는 명확히 구분되지 않는다는 특징이 있다66). 쌍동근-속폐쇄근 증후군(gemelli-obturator internus syndrome)은 쌍동근-속폐쇄근 복합체에 의해 궁둥신경의 포착이 발생하는 질환으로 심부 둔부 증후군에 속한다.

쌍동근-속폐쇄근 복합체와 궁둥구멍근은 모두 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 특히 궁둥구멍근의 아래쪽 경계와 위쌍동근 위쪽 경계가 접촉하고 있다. 따라서, 환도에서 궁둥구멍근을 자침할 때와 유사한 깊이에서 족하방으로 사자하여 자침하였을 때 쌍동근 및 속폐쇄근의 자극이 가능할 것으로 보인다67).

3) 넙다리네모근, 음부신경 및 뒤넙다리피부신경

藏珍要編에는 疝症과 가래톳에 환도를 사용한다고 언급하고 있으며, 太平聖惠方에서는 腰胯疼痛에 환도를 사용한다. 疝症이란 고환 또는 음낭이 커지면서 발생하는 병으로 아랫배가 켕기면서 통증이 나타나는 병증이며, 가래톳은 림프절이 부어오르는 질병으로 림프절 중 사타구니의 림프절이 부어오르는 경우를 지칭하는 경우가 대부분이다. 胯란 사타구니를 의미한다.

사타구니 통증은 비가역적인 경우가 많으며 진단되기 어려운 질환 중 하나로68-72) 신체검사와 탈장 촬영(herniography) 결과 서혜부 탈장, 모음근, 넙다리곧은근, 배곧은근, 엉덩허리근의 건염, 활액낭염, 골염, 전립선염 등 일반적인 사타구니 통증의 원인 질환이 없는 경우 넙다리네모근 건염을 고려해야 한다는 연구가 있다73). 또한 서혜부 부위의 만성 통증을 호소한 18세 여성에서 자기공명영상 결과상 넙다리네모근의 신호강도에 비대칭성이 나타났으며, 넙다리네모근 운동을 포함한 재활 프로그램 후에 크게 호전되었다는 증례가 보고된 바 있다74). 넙다리네모근은 궁둥뼈결절에서 기시하여 넙다리뼈 큰돌기에 닿는 근육으로, 엉치신경가지가 지배하며 엉덩관절 외회전에 주로 관여하며 내전을 돕는다75). 앞쪽으로는 바깥폐쇄근과 경계를 이루며 뒤쪽으로는 지방과 궁둥신경으로 둘러싸여 있다76). 연구에 따르면 환도 자침 시 넙다리네모근을 자극할 수 있으므로77), 이러한 사타구니 통증에 환도를 응용할 수 있을 것으로 보인다.

한편 사타구니 통증은 음부신경과도 관련되는데, 음부신경포착 진단을 위해 발표된 Nantes 기준78)에 따르면 음부신경 포착 시 그 통증은 그 해부학적 분포와 관련하여 외음부와 항문 직장 부위, 원위 요도 등에서 나타날 수 있다고 한다. 또한 음부신경통은 외음부 생식기 및 회음부 부위의 작열감과 통각과민증으로 묘사된다79). 음부신경은 음부신경총 최대의 가지로, 둘째, 셋째, 넷째 엉치신경의 앞가지에서 유래한다. 궁둥구멍근과 꼬리근 사이를 통과하고 큰궁둥구멍의 아랫부분을 통해 골반을 나간 후 엉치가시인대의 가쪽을 가로질러 작은 궁둥구멍을 통해 골반으로 다시 들어와 속음부동정맥과 함께 음부신경관에 싸여 위 앞쪽으로 주행한다. Liu 등에 따르면 환도혈 자침시 침을 외부생식기 및 하복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 생식기 질환을 치료할 수 있다고 하였으므로80) 해당 방법으로 음부신경을 자극할 수 있을 것으로 보인다.

엉치신경얼기에서 분지한 감각신경인 뒤넙다리피부신경81) 또한 그 회음분지가 음낭과 대음순의 피부 감각을 담당하므로82) 사타구니와 관련되는데, 뒤넙다리피부신경은 둔부에서 궁둥신경의 내측 또는 후방을 따라 주행하므로83) 환도에서 궁둥신경과 함께 자극할 수 있을 것이다.

4) 둔피신경

둔피신경은 볼기근 바깥층에 위치하여 환도혈 자침 시 큰볼기근을 자극하는 깊이에서 자극이 가능할 것으로 보인다. 둔피신경에 압박 등의 이유로 문제가 생겼을 경우 해당하는 엉덩이 부위에 시림, 화끈거림 등으로 표현되는 감각신경성 통증이 발생할 수 있다. 이것이 둔피신경의 문제임은 해당 부위의 피부를 꼬집고 잡아올려서 감각신경의 민감도를 확인하는 핀치&롤 테스트를 통하여 진단할 수 있다. 환도혈의 자침경로에 포함되는 큰볼기근은 둔피신경 압박과 포착의 직간접적인 원인을 제공한다84). 따라서 환도혈 자침을 통해 큰볼기근의 압력을 해소함으로써 큰볼기근이 둔피신경을 압박함으로써 생기는 감각신경성 통증을 치료할 수 있는 효과가 있으리라고 예상된다.

DISCUSSION

환도(環跳, GB30)는 족소양담경의 30번째 경혈로 回陽九鍼穴의 속성을 가지고 있는 혈위이다. 그 특성으로 通經活絡의 효능이 있어, 허리나 옆구리 통증, 하지가 저리는 증상, 반신불수 등의 증상을 치료할 수 있다. 또한 비증과 위증, 피부질환, 풍증 등에도 효과가 있다. 임상적으로는 장침을 이용하여 자침 깊이를 깊게 함으로써 궁둥신경통 치료에 굉장히 다용되는 혈위이다.

본 연구에서는 기존 고문헌, 국내외문헌에서 사용된 환도의 자침 깊이 및 치료효과에 대해 파악한 후, 환도혈 자침시 자극할 수 있는 해부학적 구조물들을 정리하여 고문헌에 제시된 주치와의 연관성을 찾고자 하였다. 또한 이를 바탕으로 환도혈 자침을 통해 특정 구조물을 자극하기 위한 자침 깊이 및 방향을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 대상으로 한 환도의 혈위는 엉덩이에서 큰돌기융기(prominence of the greater trochanter)와 엉치뼈틈새(sacral hiatus)를 연결하는 선에서 가쪽으로부터 1/3과 안쪽으로부터 2/3가 되는 지점으로 정하였다. 한의학고전DB (mediclassics.kr)를 통해 검색한 결과 환도의 위치에 대해 언급하고 있는 고문헌은 총 8편으로, 이 중 6편의 문헌이 엉덩관절의 가운데를 지칭하고 있었으며, 볼기뼈 절구(acetabulum)와 넙다리뼈머리의 경계, 넓적다리를 접었을 때의 첫 부분을 언급하고 있는 문헌도 각각 한 편씩 존재했다. 한편 고문헌에서 환도의 자침 깊이는 3.11-6.22 cm 또는 3.11-13.995 cm로 도출할 수 있었으며, 현대 국내외 문헌에 나타난 자침 깊이는 약 30 mm-70 mm 사이로 다양하게 나타났다.

환도혈 자침을 통해 자극할 수 있는 구조물로는 아래볼기신경, 큰볼기근, 궁둥신경, 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근, 음부신경, 뒤넙다리피부신경, 둔피신경 등이 있다. 이와 관련한 환도의 주치증에 대해 정리하자면 다음과 같다. 아래볼기신경 및 큰볼기근, 궁둥신경, 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등의 구조물은 요부 및 하지부의 증상들과 관련이 있었으며, 그 외 넙다리네모근과 음부신경, 뒤넙다리피부신경은 사타구니 통증과 관련이 있었다. 아래볼기신경 포착 및 큰볼기근 기능 이상에서 엉덩이 부분의 통증, 쇠약감, 이상감각, 운동이상 등을 호소할 수 있으며, 이는 足髀不可擧, 足痿, 髀樞中痛 不可擧과 연관이 있다. 궁둥신경 포착 시 요부, 엉덩이, 다리 등의 이상감각을 호소할 수 있으며 발의 무감각과 보행 실조도 동반될 수 있다. 고문헌에서 언급한 腰脇痛, 膝痛足蹶, 腰足攣急, 脚連脅腋痛, 腰痛, 腰脚痛, 腿膝痠疼, 足髀不可 등의 증상과 상관이 있다. 특히 궁둥신경의 포착은 둔부하공간의 여러 구조물과 관련이 있는데 이를 심부 둔부 증후군이라 하며 궁둥구멍근, 볼기근, 햄스트링 근육, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등에 의해 발생할 수 있다. 환도혈 자침시 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체 등의 둔부하공간의 구조물을 자극할 수 있을 것으로 보인다. 넙다리네모근과 음부신경, 뒤넙다리피부신경의 경우 사타구니 부분의 통증과 관련이 있는데, <藏珍要編>의 疝症과 가래톳, 太平聖惠方에서는 腰胯疼痛에 환도를 사용한다고 제시되어있어 그 연관성을 찾을 수 있다.

환도혈 자침 시 피부층 및 피하조직을 지나 큰볼기근을 자극하게 되는데, 피부층 및 피하조직층의 평균 두께는 17.94±5.81 mm로 큰볼기근 자극을 위해서는 약 18 mm 이상의 깊이로 자극해야 한다. 또한 볼기근 바깥층에 위치하는 둔피신경의 경우도 이 깊이에서 함께 자극이 가능하다. 환도혈 부위의 큰볼기근의 두께는 15.0-16.9 mm로 환도혈 자침을 통해 큰볼기근 이하의 궁둥구멍근, 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 궁둥신경, 뒤넙다리피부신경 등의 구조물을 자극하고자 한다면 약 33-35 mm 이상의 깊이로 자침해야한다.

선행연구에 따르면 궁둥구멍근을 자극하고자 한다면 약 40 mm 이상의 깊이로 자침해야할 것으로 보인다. 또 다른 연구에서는 궁둥구멍근의 두께를 0.85±0.11 cm라고 제시하였다. 따라서 궁둥구멍근 이하의 구조물을 자극하기 위해서는 약 48.5 mm 이상의 깊이로 자침해야 한다.

궁둥구멍근 및 쌍동근-속폐쇄근 복합체, 넙다리네모근은 모두 넙다리뼈 큰돌기 안쪽면에 닿는 근육으로 같은 근육 층(layer)에 위치한다. 쌍동근-속폐쇄근 복합체의 위쪽 경계는 궁둥구멍근 아래쪽 경계와 접촉하고 있으며 넙다리네모근의 위쪽 경계는 아래쌍동근 아래쪽 경계와 접촉하고 있다. 따라서 궁둥구멍근을 자극할 수 있는 약 40 mm 이상의 자침 깊이에서 족하방으로 사자한다면 쌍동근-속폐쇄근 복합체 및 넙다리네모근의 자극이 가능할 것으로 보인다.

한편, 궁둥신경의 경우 다른 구조물과의 위치관계에 따라 구조적 다양성이 매우 다양하며 자세에 따라 위치변화가 생긴다는 특징이 있다. 궁둥신경이 궁둥구멍근 아래로부터 나오는 가장 흔한 유형의 경우 궁둥구멍근 자극 시와 동일한 자침 깊이인 약 40 mm 이상 깊이의 자침이 필요할 것으로 보이나, 정확하게 궁둥신경을 목표로 환도혈 자침을 시행하고자한다면 40 mm 이상 깊이로 자침하여 제삽하는 과정을 통해 신경 자극으로 인한 방사성 전도감각으로 감별하는 것이 필요하다.

또한 뒤넙다리피부신경과 아래볼기신경은 둔부에서 궁둥신경의 내측 또는 후방을 따라 함께 주행하는 신경으로 궁둥신경과 동일한 위치에서 자극이 가능할 것으로 보인다.

한편 음부신경은 궁둥신경, 뒤넙다리피부신경, 아래볼기신경보다 안쪽에 위치한 신경으로 복와위 자세에서 환도혈 직자 시 자극하기는 어렵다. 다만 Liu 등85)에 따르면 환도혈 자침시 침을 외부생식기 및 하복부 방향으로 사자하여 2.0-3.0寸 (50-75 mm) 자침하는 경우 생식기 질환을 치료할 수 있다고 하였다. 해당 논문에서 음부신경을 타겟으로 하였다는 직접적인 언급은 없었으나 음부신경 자극에서 기대할 수 있는 효과와 유사하므로, 음부신경이 자극되었을 수 있다. 따라서 같은 방법으로 자침하면 음부신경을 자극할 수 있을 것으로 보인다.

Zhu 등27)의 연구에서 환도혈에 심자하여 방사성 자극을 유도한 뒤 20분간 유침하는 방식으로 치료하였을 때 환도혈에 천자한 환자군에 비해 환자들의 저림 증상 호전도가 낮은 것을 근거로 심자 시에 신경 손상의 가능성이 있음을 제시하였다. 그러나 Bigeleisen et al86)의 연구에서, 22G (약 0.70 mm) 직경의 주사바늘로 22명의 환자에게 초음파 유도 하에 신경을 뚫고 그 중 21명에게 신경내 주사를 시행하였음에도 어떠한 장기적인 신경학적 손상이 나타나지 않았다. 또한 한 연구에서는 궁둥신경 내에 0.8 mm 직경의 바늘 끝 각도가 30도로 무딘 주사바늘과 0.7 mm 직경의 바늘 끝이 15도로 날카로운 주사바늘을 삽입한 후 신경을 해부하여 손상 정도를 관찰한 결과, 두 그룹 모두 신경학적 손상의 위험이 적었으며 특히 무딘 주사바늘 그룹에서 더욱 신경 손상의 가능성이 적었다87). 한의사가 사용하는 침은 0.2-0.4 mm 내외의 직경으로 연구에 사용된 주사바늘보다 훨씬 그 직경이 가늘며 끝이 뭉툭하다. 따라서 환도혈을 자침할 시 신경을 직접 자극하는 행위가 신경 손상을 유발한다고 생각할 수는 없다.

본 연구에서는 고문헌에서 제시된 환도혈의 주치 중 환도혈 자침 시 자극할 수 있는 해부학적 구조물과 직접적으로 연관되는 요부 및 하지부, 사타구니와 연관된 주치만을 언급하였다. 고문헌에서 제시되었지만 다루지 않은 주치로는 肩背痛, 肩骨痛과 같은 견부 통증과 風疹, 癮疹, 癜風, 熱風癮疹과 같은 피부 증상 등이 있다. 언급되지 않은 견부나 피부의 증상과 환도혈의 연관성에 대해서는 동물실험, 임상연구 등을 통한 다른 방향으로 접근할 수 있으리라고 생각된다.

또한 본 연구에서는 환도혈의 자침 경로에 해당하는 해부학적 구조물의 두께와 위치 등을 조사함으로써 특정 구조물을 자극하여 치료 효과를 이끌어낼 수 있는 구체적인 환도혈의 자침 깊이와 방법을 제시하고자 하였다. 그러나 이를 위해 참고한 구조물의 두께 등의 연구는 모두 복와위 상태에서 측정한 것이다. 환도혈이 위치하는 큰볼기근 부위의 근육 및 신경은 자세에 따라 변동성이 크다는 특징이 있다. 환도혈의 일반적인 취혈 자세는 측와위로 누워 엉덩관절과 무릎관절을 90도 굴곡하는 자세이다. 따라서 복와위 상태에서 측정된 값을 기반으로 제시한 자침 깊이를 측와위에서 적용하였을 때 일어나는 변화에 대해서는 초음파 등의 영상기기를 활용한 추가적인 임상연구가 필요할 것으로 보인다.

그럼에도 불구하고 본 연구는 환도혈과 요부, 하지부 및 사타구니 증상과 관련해 해부학적 구조물과의 연관성을 제시하고 자침법을 탐색하였다는 점에서 의의가 있다. 본 연구의 한계점을 보완하기 위해 해부생리학적 접근에 기반한 임상연구가 많이 진행될 수 있기를 기대한다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

Fig 1.

Figure 1.Anatomy of buttock.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 165-180https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.165

Fig 2.

Figure 2.Ultrasound Image: Lt (Short-axis of buttock), Rt (Long-axis of buttock). Lt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. Rt: 1. Gluteus maximus m. 2. Piriformis m. 3. Sciatic n. 4. Suferior gemellus m.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 165-180https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.165

Table 1 Locations, medicinal effects and needling positions of GB30 in the medical classics

Name of medical classicsLocation of GB30Needling positionMedical effects
1東醫寶鑑在髀樞中側臥, 伸下足, 屈上足取之腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方在髀樞中側臥 伸下足屈上足取之
3神應經在髀樞中側臥伸下足, 屈上足取偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹
4醫學綱目在髀樞中側臥伸下足屈上足取之中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
5黃帝內經 靈樞在樞合中側而取之足髀不可擧
6醫鑑重磨髀樞髀骨節
7太平聖惠方在硯子骨宛宛中冷痺, 風濕, 偏風, 半身不遂, 腰胯疼痛, 歧伯云, 主睡臥伸縮, 迴轉不得
8鍼灸極秘傳モヽノ折目ノカシラナリ

Table 2 Needling depth, medicinal effects of GB30 in the medical classics

Name of medical classicsNeedling depth (寸)Needling depth (cm)Medical effects
1東醫寶鑑一寸3.11腰脇痛
膝痛足蹶
半身不遂
治風
2針灸經驗方一寸3.11
3醫學綱目一寸3.11中風
臂痛而復射
半身之不遂
風眩偏風, 半身不遂
婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風
胯痛蹶足
胯痛腿支風, 不能轉側, 擧動艱難
髀樞中痛, 不可擧, 以毫針寒留之, 以月死生爲痏數, 立已, 長鍼亦可. 腰脇相引痛急, 痺筋瘈脛痛, 不可屈伸, 痺不仁
腰脇痛
三寸半10.885五指皆痛:
四寸半13.995婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起
4藏珍要編一寸五分4.995兩脇痛
疝症
5神應經二寸6.22偏風半身不遂
身寒痺
腰痛
腰脚痛
腿膝痠疼
風痺脚胻麻木
熱風癮疹

Table 3 Medicinal effects of GB30 in the medical classics

ClassificationBookMedical effects
Lumbar region東醫寶鑑腰脇痛
鄕藥集成方腰足攣急
宜彙腰背痛
醫方合編腰痛, 腰背拘急
別抄單方腰痛
別抄單方腰痛
神應經腰痛, 腰脚痛
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目腰脇相引痛急, 腰脇痛
Lower limbs東醫寶鑑膝痛足蹶
鄕藥集成方脛痺不仁, 脛膝疼, 腰足攣急, 足冷氣上, 不能久立, 手足沈重
靈樞足髀不可擧
廣濟祕笈脚氣, 痿癖*
宜彙足不仁, 足痿
醫方合編足膝部, 足不仁, 足痿
舍巖道人鍼法鶴膝風, 脚足寒
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方股膝攣痛
神應經腰脚痛, 腿膝痠疼
知事公遺事(附經驗方)病蹣跚不能行, 脚氣
治腫指南兩脚浮澁, 不腫不痛, 而不能行步
太平聖惠方腰胯疼痛
醫學綱目胯痛蹶足, 胯痛腿支風, 髀樞中痛, 不可擧
Shoulder region宜彙肩背痛
醫方合編肩骨痛
四醫經驗方肩背部
Skin symptoms鄕藥集成方風疹
廣濟祕笈隱隱痛*
醫方合編癮疹*, 癜風*
四醫經驗方癜風, 癮疹*
神應經熱風癮疹
Hemiplegia東醫寶鑑半身不遂
鄕藥集成方半身癱瘓
宜彙半身不遂
醫方合編半身不遂
神應經偏風半身不遂
治腫指南半身不遂(手足雖用, 而秘澁不快, 口喎行步難轉)
太平聖惠方偏風, 半身不遂
醫學綱目半身之不遂,風眩偏風*, 半身不遂*
Impediment disease, Wilting syndrome
(痹證, 痿證)
鄕藥集成方脛痺不仁, 及冷風濕痺, 冷風濕痺, 冷痺
廣濟祕笈痿癖*
宜彙周痺, 足痿
醫方合編周痺, 足痿
別抄單方冷風濕痺
神應經身寒痺, 腿膝痠疼
太平聖惠方冷痺
醫學綱目痺筋瘈脛痛
etc東醫寶鑑治風
鄕藥集成方中風 不能言語, 膇肞風痛, 擧動艱難, 日覺羸瘦
宜彙醉飽入房, 因熱虛入腎
醫方合編身肥如蟲行
別抄單方脚連脅腋痛
別抄單方中風濕
藏珍要編兩脇痛, 疝症, 가래톳
治腫指南中風後, 若氣煩
醫學綱目中風, 臂痛而復射, 婦人四旬, 因小産成病, 百節痛, 無常處, 臥牀不起, 五指皆痛:陽池外關合谷跨痛腿支風, 以月死生爲痏數, 立已

*Stated that moxibustion was used.


Table 4 Needing methods of GB30 in literatures

AuthorsTitleYearNeedling methods
1Hwang et al.28)Clinical study of Oriental Medical Treatment on the Degenerative Hip Joint Disease199040 mm
2Lee et al.29)The Clinical Study on the Efficiency of the Sa-Am Acupuncture treatment199950-60 mm/perpendicularly
3Jang et al.30)Clinical Reports on Correlation between the Different Herniated Type and Oriental Medical Treatment200150-60 mm
4Yoon et al.31)The Clinical study on the Efficiency of the A-shi Point200150-60 mm/perpendicularly
5Fang et al.32)Effect of ‘hand and foot acupuncture with twelve needles’ on hemiplegia patients with ‘qi deficiency and blood stasis’ syndromein the convalescent stage of Ischaemic stroke: study protocol for arandomised controlled trial202130 mm
6Bishop et al.33)Evaluating acupuncture and standard care for pregnant women with back pain: the EASE Back pilot randomised controlled trial201650-70 mm
7Li et al.34)Effects of Acupuncture in Ischemic Stroke Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial202250–70 mm/perpendicularly

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Korean Medical Society of Acupotomology

Vol.8 No.1

June 2024

pISSN 2982-9976
eISSN 2983-0273

Frequency: Semiannual

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