척추 협착증(Spinal stenosis)은 협착이 주로 일어난 부위에 따라 중심성 척추관 협착(Central spinal stenosis)과 외측 함요부(Lateral recess) 협착, 추간공 협착(foramen stenosis) 등으로 분류된다¹⁾. 중심성 척추관 협착의 경우 경막낭, 척추체, 추간판, 황색인대 등으로 둘러싸인 공간이 좁아지는 것을 말하며, Lee의 연구에서는 신경근 압박이 발생하는 병리적 구조의 설명을 위해 신경근관(Nerve Root Canal)의 종류를 3가지로 분류하였다¹⁾. 추간공 협착은 발생률이 8-11%로 알려져 있으며, 주된 원인은 요추 추궁(Pars) 부위의 섬유연골의 증식(proliferative fibrocartilage) 혹은 추간판 탈출(disc herniation)로 알려져있다²⁾. 추간공 협착은 5번 요추 신경근(75%)에서 가장 많이 발생함이 보고되고 있으며, 4번 요추 신경근(15%), 3번 신경근(5.3%)의 순서로 빈발함이 보고되었다³⁾.

특히 4, 5번 요추의 배근신경절(Dorsal root ganglion)은 추간공의 내측(intraforaminal)에서 압박이 가장 빈번하며 천추 1번 배근신경절은 척추관의 상부(cephalad) 혹은 척추내 공간(intraspinal)인 경우가 흔하다⁴⁾.

척추 협착증에 대한 치료는 수술적 치료와 보존적 치료로 크게 구분되는데, 코크란 리뷰 그룹이 발표한 2016년 발표에 의하면 협착증에 보존적 치료를 시행한 그룹과 수술적 치료를 시행한 그룹의 3년 추적관찰 결과 후 효과 차이가 없었다는 보고가 존재한다⁵⁾.

척추관 협착증에 대한 한의 비수술적 치료방법 중 하나로 침도요법이 존재하며 주요 시술점으로 외구혈이 존재하나, 아직 해당 혈위에 대해 초음파를 활용하여 시술하는 공식화된 프로토콜이 부재한 실정이다⁶⁾. 이에 본 연구진은 추간공 협착증 환자에 대해 초음파 중재하에 침도치료를 시행하는 방법을 제안하고자 한다.

1. 추간공의 해부학적 구조

먼저 추간공이라는 공간의 정의는 전방 경계로는 상하부의 척추경(pedicle), 상부 척추체 후하부의 가장자리, 추간판의 후면, 하부 척추체의 후상부 가장자리가 존재하며, 후방 경계로는 황색인대 및 상하부의 후관절(articular facets)로 정의된다^7,8).

외측부 척추관 협착증의 경우 외측 척추내 공간과 척추 외 공간을 이어주는 외측 척추관 부위에 협착증이 진행된 것이며, 입구대(Entry zone), 중간대(Mid zone), 출구대(Exit zone)로 구분된다. 특히 중간대는 척추경 아래 추궁 협부(pars interarticularis)에 해당한다(Fig. 1).

Figure 1. Diagram of the spinal canal. (A) Mid zone highlighted in red. (B) Representation of the nerve root canal. (C) Representation of the foramen.

2. 추간공에서 혈관의 위치

Neural foramen에서는 신경의 분포뿐만 아니라 혈관 또한 복잡하게 구성되어 있다는 점을 시술자는 인지해야 한다. 추간공을 4등분하였을 때, 전상방(Anterior Superior quarter), 후상방(Posterior Superior quarter), 전하방(Anterior Inferior quarter), 후하방(Posterior Inferior quarter)으로 구분할 수 있으며, 시술시 주의를 기울여야 할 뿌리동맥(Radicular artery)은 전상방에 위치한다(Fig. 2)^9,10).

Figure 2. Vascular system of the neural foramen. When dividing the L1 foramen into four quarters, the Radicular artery is located in the Anterior Superior quarter.

3. 추간공 협착증 초음파 중재하 침도치료의 시술 대상

추간공의 정상 폭은 높이 20-23 mm, 너비 8-10 mm로 알려져있다. 추간공이 15 mm 이하인 경우 협착증의 잠재적 지표로 판단된다¹¹⁾. 협착증의 경우 선천성 협착증과 퇴행성 협착증으로 원인을 구분할 수 있으며 선천성 협착증의 경우 연골 무형성 왜소증 환자 등을 예로 들 수 있다¹²⁾. 퇴행성 협착증의 경우 노화나 체중부하에 따라 황색인대가 비대해지는 등의 이유로 발생하기에 침도 시술의 대상은 주로 퇴행성 추간공 협착증 환자로 정할 수 있다. 그 중에서도 foraminal zone과 exit zone stenosis인 환자를 대상으로 진행한다¹³⁾.

4. 추간공 협착증 초음파 중재하 침도치료의 기전

추간공 협착증에 대해 침도치료가 효과있는 기전은 크게 5가지로 볼 수 있다. 경공인대(transforaminal ligaments)의 감압, 황색인대(ligament flavum)로 인한 압박의 해소, 추간판 탈출로 인해 좁아진 추간공 부위의 압박 해소 및 소염작용, 척추 배신경절에 대한 자극, 신경근의 글라인딩(grinding) 회복이다. 이를 위해 추간공 외구혈 등에 침도치료를 시행할 수 있다.

5. 시술 전 확인 사항

안전한 시술을 위해 시술 전 환자가 항응고제를 복용하고 있는지 혹은 혈액응고장애나 간병증이 있는지 확인하여야 한다¹⁴⁾. 이러한 기왕력의 환자는 시술 후 혈종이 발생할 수 있는 잠재적 위험이 있다. 특히 고령 환자의 경우 급성 정맥혈전증이나 심뇌혈관 질환 혹은 뇌졸중으로 인해 항혈전제, 항혈소판제, 항응고제 등을 복용하는 경우가 빈번하기에 주의해야 한다¹⁵⁾.

6. 추간공 협착증 초음파 중재하 침도치료의 구체적인 방법

1) 천골 1번(S1)에서부터 종축으로 추궁판(larmina)을 배열시켜 환자의 추간공 협착이 진단된 레벨을 찾는다. MRI 영상이 있다면 MRI 영상을 통해 협착증 부위를 찾아 시술 부위를 결정한다(Fig. 3).

Figure 3. Checking MRI image of patient. (A) Vertebra foramen of right side. (B) Vertebra foramen of left side.

2) 찾아진 레벨에서 외측으로 프로브를 이동시켜 위아래 횡돌기를 확인한다.

3) 횡돌기간에서 프로브를 90도 회전시켜서 신경근을 확인한다.

4) Subpedicular approch와 posteroinferior, anteroinferior 시술법을 선택한다.

A. Subpedicular approch를 선택했다면 해당레벨의 횡돌기를 향해 프로브를 두측(cephalic) 방향으로 이동시켜 횡돌기를 확인하고 다시 횡돌기가 보이지 않는 위치로 내려온다. Power doppler를 켜고 신경근 아래쪽으로 지나는 혈관을 확인한다⁹⁾. 신경근 위쪽으로 침도를 자입한다.

B. Posteroinferior approch를 선택했다면 아래레벨의 횡돌기를 향해 프로브를 미측(caudal) 방향으로 이동시켜 횡돌기를 확인하고 다시 횡돌기가 보이지 않는 위치로 올라온다. 이 위치에서 아래 추체의 superior articular process의 하연을 향해 침도를 자입한다.

C. Anteriorinferior approch를 선택했다면 아래레벨을 횡돌기를 향해 프로브를 미측(caudal) 방향으로 이동시켜 횡돌기를 확인하고 다시 횡돌기가 보이지 않는 위치로 올라온다. 이 위치에서 아래 추체를 향해 침도를 자입한다(Fig. 4).

Figure 4. Image of ultrasound-guided acupotomy interventions for foraminal stenosis of anterior inferior quarter. Ic: Iliocostalis, L: Longissimus, Vb: Vertebra body, Vf: Vertebra foramen.

7. 요추 5번에서의 Posterior Superior Quarter 시술(Fig. 5)

1) 요추 5번을 종축으로 확인한후 화면의 중심에 5번 요추의 추궁판을 중앙을 두고 90도 회전시킨다.

Figure 5. Image of ultrasound-guided acupotomy interventions for foraminal stenosis of posterior superior quarter. (A) Image of needle insertion, (B) anatomical structure, (C) Doppler image of radicular atery. Ic: Iliocostalis, L: longissimus, NR: nerve root, RA: radicular artery, Pm: psoas major, Vb: vertebra body, Vf: vertebra foramen (white ellipse). *Exiting Nerve Root.

2) 5번 요추의 횡돌기 바로 아래, 천골익(ala of sacrum)과 요추5번-1번 천골의 후관절(facet) 사이에서 신경근이 보이는 위치를 화면의 가운데에 위치시킨다.

3) 프로브의 두측(cephalic) 방향을 내측(medial)으로 45도 회전시켜, 요추 5번의 척추경(pedicle) – 천골익(ala) – 장골능(iliac crest)을 일렬로 배열한다.

4) 장골능(Iliac crest)쪽에서 요추 5번 척추경(pedicle)의 아래쪽을 향해 침도를 자입한다.

8. 요추 5번에서 Posterior Inferior Quarter 시술(Fig. 6)

1) 요추 5번을 종축으로 확인한 후 화면의 중심에 요추 5번 추궁판을 중앙을 두고 90도 회전시킨다.

Figure 6. Image of ultrasound-guided acupotomy interventions for foraminal stenosis of posterior inferior quarter. Ic: Iliocostalis, L: longissimus, Vb: vertebra body, Vf: vertebra foramen.

2) 5번 요추의 횡돌기 바로 아래, 천골익(ala of sacrum)과 요추5번-1번 천골의 후관절(facet) 사이에서 신경근이 보이는 위치를 화면의 가운데에 위치시킨다.

3) 프로브의 미측(Caudal) 방향을 내측(medial)으로 45도 회전시켜, 5번 요추 횡돌기(transverse process) – 요추5번-1번 천골의 후관절(facet) - 천골(sacrum)을 일렬로 배열한다.

4) 5번 요추 횡돌기와 L5-s1 후관절 사이 공간으로 침도를 자입한다.

9. 시술시 발생할 수 있는 부작용

주사나 침도 등 자입 도구의 삽입 과정에서 혈관을 손상시킬 위험이 있으며 이는 잠재적인 혈종 형성, 출혈 등 부작용의 발생으로 이어질 수 있다¹⁶⁾.

또한 추간공 외구혈보다 깊은 부위에 자침을 시행하면, 추간판에 직접적인 자극이 발생하기 때문에 추간판염이나, 척수신경염이 발생할 가능성이 있다. 때문에 침체가 추간공 외구 내측으로 깊게 들어가는 것을 주의해야 하며, 침 조작은 횡돌기 근부(Facet joint 부위의 외측연)에 연해서 이루어져야 한다⁶⁾.

뿐만 아니라, 자입도구에 의한 척수 신경 또는 배근신경절에 대한 직접적인 손상이 발생할 수 있다. 신경 손상의 경우 심한 통증이 발생하기에 시술 시 통증이 급격히 증가하는 경우 자입도구를 퇴침한 후 자입 위치를 재평가해야 한다¹⁷⁾.

추간공 외구혈의 시술은 효과성이 우수하나, 부주의한 시술이 이루어지거나, 환자의 특성에 따라상기 열거한 부작용이 발생할 수 있는 치료법이므로, 초음파 유도하에 시술하는 것을 권한다. 초음파 유도 하에서도 맹검하에 시행하는 것에 비해서는 추간공으로 침도체가 정확하게 확인되지만, 최종단계에서 needle의 끝을 관찰하기가 어렵다는 점 또한 주의하여야 할 것이다.

척추관 협착증이나 척추디스크 등의 척추신경근병증에서 외구혈의 정확한 취혈과 자침은 치료 효과를 좌우하는 중요한 지점이다⁶⁾. DRG주변의 압박을 풀어주려는 목적이면 PSQ, Ligament flavum에 대한 decompression이 목적이면 PIQ, Disc의 degeneration으로 인한 증상에는 AIQ를 시술점으로 한다.

The authors declare no conflict of interest.