위중혈(BL40)은 足太陽膀胱經의 合土穴이자, 四總穴(腰背), 六腑下合穴(膀胱)의 속성을 가지고 있는 혈위이다. 위중혈은 “淸血泄熱 舒筋通絡 祛風濕利腰膝”의 혈성을 바탕으로 열성 질환과 요슬질환의 치료혈로 응용 가능하다¹⁾. 또한 『素問』, 『靈樞』, 『明堂穴鍼灸治要』 세 권에서 위중혈을 총괄했을 때, 瀉熱, 截瘧, 止痛, 利水消腫, 舒筋通絡, 止血, 止遺의 효능을 가지고 있어 제반 출혈성 질환, 급성열성 질환, 背腰股腿膝脚 병증, 소변장애 등 膀胱熱症 등에 응용될 수 있다²⁾. 『素問 刺腰痛論編』에서는 “腰痛挾脊而通至頭, 几几然, 目䀮䀮欲僵仆, 刺足太陽隙中出血” 이라하여, 위중혈 刺絡의 효능을 설명하고 있다³⁾.

기존 연구에 따르면 위중혈은 특히 요추 추간판 탈출증, 요추 근육 긴장, 요추 염좌, 강직성 척추염 등과 같은 허리 질환 치료에 널리 사용될 뿐만 아니라, 급성 무릎 관절염, 배뇨기능 개선에도 효과를 보이는 것으로 나타났다^3-8).

그러나 위와 같은 위중의 효과를 이해하기 위해서는 자침의 깊이와 방법에 따라 어떤 해부학적 구조물이 자극되는지에 대한 이해와 그에 따른 해부생리학적 메커니즘이 연구되어야 한다. 하지만 현재까지 위중혈 부근의 해부학적 구조에 대한 상세한 연구는 부족한 실정이고, 자침의 깊이와 방법들이 문헌들마다 상이하여 위중혈 자침 시 정확히 어떤 구조물을 자극해야 하는지 특정하기 어렵다는 문제가 있다^9-14).

오금주름 중앙은 깊이에 따라 피하지방층, 경골신경, 슬와근막, 슬와동맥, 슬와정맥, 경사슬와인대 등이 있어 자침 깊이 혹은 각도에 따라 자극하는 해부학적 구조가 달라진다. 또한 fMRI의 검사상 얕은 부위(2 mm)를 자극 시 우뇌의 중심전이랑, 상부전두회, 소뇌편도, 양측 시상에서의 기능적 연결성 증가가 나타나고, 깊은 부위(10-20 mm)를 자극 시 통증 매트릭스 네트워크의 기능적 연결성 감소, 오른쪽 후소뇌엽, 왼쪽 해마랑, 시상, 보조 운동 영역의 연결성 증가를 보이는 점을 고려하면 자침의 방법, 깊이, 각도, 자극하는 구조물의 차이가 상이한 위중혈의 효능을 이끌어 낼 수 있음이 추론된다^4,10,15-17). 따라서 본 연구진은 위중혈을 자침함에 따라 도달하는 조직을 깊이에 따라 정리하고 그 효능을 해부생리학적으로 규명할 수 있는 가설을 제시하여 안전하고 효율적인 자침방법을 고안해 해당 혈위의 효능을 극대화할 수 있도록 기초자료를 제공하고자 한다.

1. 고문헌 연구

위중혈의 취혈법 및 효능을 탐구하기 위해 고전 한의학 원전에서 위중혈이 언급된 내용들을 발췌하였다. 탐구에 사용된 고문헌은 針灸甲乙經, 針灸大成, 鍼灸經驗方, 中國針灸穴位通鑒, 東醫寶鑑, 針灸醫學經絡腧穴篇, 世醫得效方, 黃帝內經靈樞, 銅人腧穴鍼灸圖經, 鍼灸資生經, 治腫指南 등이다. 또한 관련한 기존의 연구 또한 확인하여 정리하였다.

2. 국내외 문헌연구

위중혈의 관련 구조물과 자침 방법의 탐색 및 치료효과를 알기 위해 기존 연구문헌 고찰을 진행하였다. 국내 연구 논문은 네이버 학술정보, RISS, OASIS, DBPIA, 국립중앙연구원에 위중, 委中, BL40, 요통, 방광염 등을 키워드로 검색하였다.

1990년부터 검색일인 2023년 9월 01일까지 검색된 논문들 중 중복되는 논문과 본 주제와 관련 없는 고찰논문은 배제하여 1차적으로 24편의 논문을 선별하였으나, 자침 깊이나 자침 위치에 대한 정확한 기술이 없는 논문, 다른 혈자리와 배오했을 때의 효과만을 기술한 논문, 정확한 치료효과를 언급하지 않은 논문 등을 제외하여 9편의 논문을 참고 정리하였고, 국내 연구의 경우 동물 실험 데이터를 다룬 경우가 많아 CNKI에서 임상 연구 논문 24편을 추가 조사하여 내용을 보충하였다.

국외 연구논문은 Pubmed (MEDLINE), google scholar, CNKI를 활용하여 문헌검색을 시행하였다. ‘weizhong’, ‘BL40’, ‘ultrasound’, ‘needling depth’, ‘depth’, ‘popliteal’, ‘tibial nerve’, ‘sciatic nerve’, ‘commom peroneal nerve’, ‘biceps femoris’, ‘semitendinosus’, ‘semimembranosus’, 등을 키워드로 검색된 100편 이상의 논문 중 문헌들의 제목과 초록을 검토하여 위중혈의 자침 깊이 및 각도에 대한 서술이 있는 논문 40편을 선정 하였다.

3. 위중혈 주변의 해부학적 구조탐색

위중혈 자침 시 자극할 수 있는 근육, 신경, 인대, 혈관 등의 해부학적 구조를 교과서, 서적, 선행연구를 통해 정리하였고, 그것을 통해 위중혈의 효능을 해부학생리학적으로 이해할 수 있도록 고찰하였다.

1. 고문헌 연구

고문헌 및 기존 연구에 나타난 위중혈의 위치 및 깊이는 Table 1과 같다. 위중혈의 위치를 종합해보면 “膕中央 兩筋間 約文中 動脉應手”에 해당한다¹⁾. 이때의 “膕”은 슬관절을 말하고 “兩筋”은 오금에서 촉지되는 대퇴이두근건(Biceps femoris tendon)과 반건양근건(Semitendinosus tendon) 사이의 오목한 부분을 가리키는 것으로 보인다¹⁾. 위중혈의 위치는 슬와피부주름의 정가운데로 슬와동맥(popliteal artery)의 맥동이 느껴지는 곳이라고 할 수 있다¹⁾. 탐색한 고문헌에서 제시하는 위중혈의 자침 깊이는 0.5-1.5寸으로 나타나는데 하지부의 골도분촌에서 1촌은 18.7-22.1 mm에 해당한다는 기존 연구에 따라 환산하면 9.35-33.15 mm로 볼 수 있다¹⁸⁾.

Table 1 . Location and needling depth of BL40 in the medical classics.

Name of medical classics	Location of BL40	Needling depth (寸)
世醫得效方	兩脚曲腕內兩筋兩骨間	-
黃帝內經 靈樞	膕中央…委而取之 屈而取之	-
鍼灸甲乙經	在膕中央約文中動脈1)	0.59)
鍼灸大成	膕中央約文中動脈陷中1)	0.89)
鍼灸經驗方	膕中央約文中動脉	0.89)
東醫寶鑑	膕中央約文中動脈陷中1)	1.59)
經穴學	膝窩橫紋中央1)	1.059)
鍼灸資生經	膕中央約紋中動脈1)	-
	足膕中央兩筋間約文中動脉應手
治腫指南		0.8

고문헌 연구에 관한 특이사항으로는 위중혈에 자침하여 출혈시키라는 문헌들이 있다⁹⁾. 조선 명종시기 외과서적인 『治腫指南』에서는 위중혈에 대해 “膕中紋上一寸許, 以繩縛定血脉, 起浮中刺斜向上. 若經中貫刺”라 서술하였고, 이는 슬와피부주름 약 1촌 위를 묶어 혈관을 고정시키고 침첨을 위쪽을 향하게 하여 자침하라는 내용이⁹⁾, 자침 체위에 관해서는 『治腫指南』 주석에 “若經中貫刺, 則曲肘”라 하였고 『黃帝內經 靈樞』에 “屈而取之”로 기록되어 있으며 모두 슬관절을 굴곡하여 자침하라는 의미로 보인다⁹⁾.

2. 국내외 문헌 연구

국내외 문헌에 나타난 위중혈의 자침 깊이와 방법은 Table 2와 같다. 자침 깊이는 9.4 mm에서 약 23.4 mm까지로 나타났고 자침방법은 대부분 직자이고 대퇴골(femur)을 향해 약간 사자하기도 하였다¹⁹⁾.

Table 2 . Literature including in this research and needling method.

Authors	Title	Year	Needling depth	Needling method
Shi Y et al.10)	A study of the brain functional network of Deqi via acupuncturing stimulation at BL40 by rs-fMRI	2016	10-20 mm	Needle specifications: 0.25×40 mm Rotary acupuncture stimulation: 60 times/minute
Park MY et al.11)	A validation study on the insertion depth ranges of the five phase points by using musculoskeletal ultrasound: A pilot study	2013	1.15-2.34 cm
Lin JG et al.12)	An Exploration of the Needling Depth in Acupuncture: The Safe Needling Depth and the Needling Depth of Clinical Efficacy	2013	Left side: 15 mm Right side: 16 mm
Chou PC et al.21)	Safe Needling Depth of Acupuncture Points	2011	Left side: 15 mm Right side: 16 mm
Wong YM et al.14)	Letter to the Editor: Revisit of Cun-Based Needling Depth for BL40	2021	0.5-1寸 *0.5寸 (10.2±0.8 mm) *1寸 (20.4±1.7 mm)
Hou HK et al.17)	Magnetic resonance imaging study of safe needling depth and angulation for acupuncture at BL40	2021	18.51±3.56 mm
Bellmann-Strobl J et al.18)	The effectiveness of acupuncture and mindfulness-based stress reduction (MBSR) for patients with multiple sclerosis associated fatigue-A study protocol and its rationale for a randomized controlled trial	2018	1-1.5寸	Punctured perpendicularly in a supine position
TAO H et al.20)	Treatment of 53 Cases of Acute Lumbar Muscle Strain by Contralateral Needling	2004	0.5-1寸	Punctured perpendicularly Filiform needle Twirled and rotated to cause an electric shock feeling
Wang Y et al.6)	Clinical Observation on Blood-letting at Weizhong Points in Treatment of Blood Stasis Type of Non-specific Low Back Pain	2020	Straight: 1-1.2寸 Oblique: 1-1.2寸	Needle specifications: 0.30×40 mm Doing lifting/thrusting manipulation, rotary acupuncture, Reduction Methods (瀉法) and removing needle 30 minutes after “Deqi” needling every 10 minutes
Liu X et al.16)	Clinical Study on Ultrasound-guided Acupuncture at Weizhong (BL40) for Acute Lumbar Sprain	2023		Needling until the subject reaches “Deqi” Needle specifications: 0.30×40 mm 60 times/minute, 30 seconds
Li J et al.4)	Effect of acupuncture at Weizhong (BL40) on bladder urination function based on ultrasound/Chinese Acupuncture & Moxibustion	2023	About 25 mm	Needle specifications: 0.30×40 mm Moved in-and-out: 2-3 mm Twisted: 60 times/minute For about 30 seconds
Chen KH et al.8)	Remote Effect of Lower Limb Acupuncture on Latent Myofascial Trigger Point of Upper Trapezius Muscle: A Pilot Study	2013		Needle specificaions: 1 inch, 30 guage Moved in-and-out for a distance of between 5-15 mm below the skin level Twisted clockwise and counterclockwise in multiple directions rapidly

해외 연구에서 무작위 임상시험으로는 Wang 등의 연구에서 위중혈의 자침 시 급성 요추 염좌 환자의 통증이 개선되었음을 보였다⁶⁾. 또한 Chen 등의 연구에서 위중혈의 자침시 양측 상부승모근의 잠재성 근막유발점 해소 및 경추 ROM의 개선등이 확인되었다⁸⁾. 또한 Li 등의 연구에서 경골신경(tibial nerve) 깊이 까지 자침 후 염전(捻轉), 제삽(提揷)하는 경우 방광의 용적이 증가하고 양측 요관 박출 빈도와 임상 평가 척도 개선됨을 보였다⁴⁾. 또한 Park 등의 연구에서 위중혈의 자침으로 인한 요추부위 혈액순환 개선이 허리부위의 피부 온도를 높이고 요통을 완화 할 수 있음을 보였다¹¹⁾. Chen 등의 연구에서 특히 위중혈의 자침은 요추 L3-L5 부위의 뚜렷한 온도 상승 효과를 보였다²⁰⁾.

실험용 쥐를 대상으로한 보고는 Lee 등의 연구에서 위중혈의 자침이 뇌에서의 C-Fos 및 산화질소 합성효소를 발현하고, 좌골 신경에서의 뇌유래신경영양인자 및 티로신 수용체 키나아제 B 발현을 감소시킬 수 있음을 보였다²¹⁾. 또한 Jeong 등의 연구에서 위중혈의 자침은 동맥 직경을 확장시켜 국소 뇌혈류량의 증가 및 평균 동맥 혈압 감소 효과가 있음을 보였다²²⁾. 또한 Lim 등은 위중혈의 자침이 L5 척수신경 결찰로 유발된 신경병리성 동통을 감소시킬 수 있음을 보였고²³⁾, Wei 등은 경골신경과 비복신경(sural nerve) 손상으로 유발된 신경병리성 동통을 완화시킬 수 있음을 확인하였다²⁴⁾. 또한 Kim 등은 위중혈의 전침 자극 시 간의 비중 감소, 혈청 albumin 농도 증가, LDL cholesterol 감소, GOT의 감소, SOD 활성도 증가, Catalase 함량의 증가, 간조직의 세포 조밀도 유지 등의 효능이 있음을 확인하여 위중혈위의 전침자극이 생체내 항산화 효과에 유의함을 확인하였다²⁵⁾.

3. 해부학적 관점으로 이해한 위중 혈위

1) 위중혈과 관련한 해부학적 구조물

(1) 근육

반건양근(Semitendinosus, ST)은 좌골결절(ischial tuberosity)에서 기시하여 경골(tibia) 상부 내측 거위발(Pes anserinus)로 정지하고, 반막양근(Semimembranosus, SM)은 좌골결절에서 기시하여 경골 내측과 후면에 정지하며 사슬와인대(Oblique popliteal ligament)의 형성에 기여한다. 두 근육은 좌골신경(Sciatic nerve, SN)의 경골분지(L5, S1, S2)의 신경지배를 받으며 주요 작용은 고관절 신전, 슬관절 굴곡 및 굴곡된 슬관절의 내회전이다.

대퇴이두근(Biceps femoris, BF)의 긴갈래는 좌골결절에서, 짧은 갈래는 대퇴골 조선(Linea aspera)과 대퇴골 외측과상선(Lateral supracondylar line)에서 기시하여 비골두(Fibular head)의 외측에 정지한다. 긴갈래와 짧은갈래는 각각 SN의 경골분지(L5, S1, S2), 총비골분지(L5, S1, S2)의 신경지배를 받는다. 주요 작용은 슬관절 굴곡 및 굴곡된 슬관절의 외회전이며 긴갈래는 고관절 신전에 기여한다²⁶⁾.

슬와근막(Popliteal fascia, PF)은 슬와의 상방 내외측 모서리를 형성하는 슬괵근(Hamstring)의 다층 운동성 지지띠로서 작용하며 슬와에 위치하는 신경혈관 구조물을 보호한다²⁷⁾. 슬와를 덮는 이 근막은 심부근막(Deep fascia)으로, 위쪽으로는 대퇴근막(Fascia lata), 아래쪽으로는 하퇴근막(Crural fascia)과 연속된다²⁸⁾. PF은 대퇴후피부신경(Posterior femoral cutaneous nerve) 또는 복재신경(Saphenous nerve) 가지의 신경 지배를 받으며 3개 층으로 구성된다. PF의 표층은 BF의 외측면과 SM의 내측면에서 각각의 근외막과 강하게 얽혀 있고, 슬괵근을 올바른 위치에 있도록 한다. 중간층은 BF의 내측에서 발생하여 다리 내측에서 표층과 합쳐진다. PF의 심층은 BF과 SM 사이에 가로로 뻗어 있다. 각 층은 슬와 하방으로 이동하며 결합하여 단층의 하퇴근막을 형성한다(Fig. 1)²⁹⁾.

Figure 1. Popliteal fascia between the semimembranous and semitendinosus muscles.

(2) 신경

경골신경(Tibial nerve, TN)은 L4-S3 척수신경 앞가지의 앞갈래에서 파생된 신경으로, SN의 분지이다. SN은 TN과 총비골신경(Common peroneal nerve, CPN)으로 구성되는데 이 두 신경은 동일한 결합조직집을 공유하며 느슨하게 묶여 있다가 슬와 상각에서 분리된다. 약 12%의 사람에서는 SN이 골반을 빠져나오며 갈라지며, 이 경우 TN은 이상근(Piriformis)의 아래에서 나오고 CPN은 이상근을 뚫거나 그 위로 나온다³⁰⁾. TN은 슬와의 주요한 구조물인 슬와동, 정맥(Popliteal artery, vein)보다 상대적으로 표층에 위치하고, 슬와 상각에서 하각으로 내려오며 슬와를 이등분한다. TN은 일반적으로 슬와 중앙에 위치하지만 한 사람에 있어 양쪽 TN의 위치가 다르거나 한 쪽의 TN이 SM건 바로 옆에 위치하기도 한다³¹⁾. TN은 다리오금에서 가자미근(Soleus), 비복근(Gastrocnemius), 족척근(Plantaris), 슬와근(Popliteus)에 가지를 내며 CPN의 비복신경교통가지와 합쳐져 비복신경(Sural nerve)을 형성한다³⁰⁾.

CPN은 L4-S2 척수신경 앞가지의 뒤갈래에서 나와 슬와에서 분지되며, BF 내측 경계를 따라 내려와 비복근의 가쪽갈래 표면을 가로지른다. 이후 비골경(Neck of fibula)을 휘감아 돌며 종말가지로 나뉜다³⁰⁾.

(3) 혈관

슬와동맥(Popliteal artery, PA)은 대퇴동맥(Femoral artery)이 내전근열공(Adductor hiatus)을 지나고 슬와로 들어오며 시작된다. 슬와 구조물 중 가장 깊은 곳에서 슬관절의 관절낭(Joint capsule)에 붙어 주행하고, 과간와(Intercondylar fossa)로 빠져나간다³⁰⁾. 한 연구에 따르면 슬와피부주름 위치에서 PA는 일반적으로 TN으로부터 수 밀리미터 이내로 전방에 위치하며, 원위 대퇴골과 근위부 5 cm 거리에서는 TN의 전방 및 안쪽으로 평균 1 cm 떨어진 곳에 위치한다³²⁾.

PA에서는 외측상슬동맥, 내측상슬동맥, 외측하슬동맥, 내측하슬동맥, 중슬동맥의 무릎가지 5개가 나와 관절낭과 인대에 혈액을 공급하며, PA의 근육가지는 슬괵근, 비복근, 가자미근에 혈액을 공급한다. 슬와아래쪽 외측으로 통과하며 슬와근 아래모서리에서 전경골동맥(Anterior tibial artery)과 후경골동맥(Posterior tibial artery)으로 나누어진다³⁰⁾.

슬와정맥(Popliteal vein, PV)은 후경골정맥(Posterior tibial vein)의 연속으로 슬와근의 먼쪽 모서리에서 시작된다. PA보다 얕은 곳에서 주행하며 함께 섬유집에 싸여있다. PV은 처음에는 PA의 뒤안쪽 및 TN의 가쪽에 있다가, 위로 올라가며 PA 뒤와 TN 사이에 놓인다. PV은 위로 올라가 내전근열공을 지난 후 대퇴정맥(Femoral vein)이 된다³⁰⁾.

소복재정맥(Small saphenous vein, SSV)은 외측 복사뼈 뒤쪽에서 발생하고 천근막(Superficial fascia)과 심근막(Deep fascia) 사이인 복재구획(Saphenous compartment)에 위치하며 종아리 뒤쪽으로 올라간다. SSV은 동반신경인 비복신경(Sural nerve)에 가까이 위치하며 종골건(Achilles tendon)의 외측 경계를 따라 올라가, 교차하여 다리 뒤쪽 중앙에 도달한다. 위쪽으로 올라가 비복근두 사이에서 심근막을 관통하며, 일반적으로 슬와 주름 위쪽 5 cm에서 아치를 형성한 뒤 PV의 후방 또는 후외측으로 합쳐진다³³⁾. SSV은 PV으로 들어가면서 TN 후방에서 평행하게 주행하거나 주위를 감싸게 되는데, 이때 TN과 SSV간의 평균 거리는 0.2 cm이다. 정맥류가 있는 경우 평균 0.1 cm로 감소한다³⁴⁾.

(4) 인대

사슬와인대(Oblique popliteal ligament)는 경골 내측과 후면에서 SM 힘줄이 확장되어 시작되며, 대퇴골 외측상과를 향해³⁰⁾ 관절선과 29.78±2.62도를 이루며³⁵⁾ 상외측으로 지난다. 관절낭 뒤쪽의 중앙 부분 섬유와 혼합되어 PA의 앞부분에 위치하며 관절낭을 강화한다³⁰⁾.

2) 위중혈 자침 깊이에 따라 자극 가능한 구조물

(1) 자침 방법

사람을 대상으로 한 위중혈 자침 및 사혈 논문 8편을 검토하였다.

위중혈 자침 시 0.30 mm×40 mm 침을 사용한 논문 3편^4,6,16), 0.40 mm×25 mm 1편¹⁰⁾, 1 inch 길이의 30 gauge 일회용 침 1편⁸⁾, 규격을 알 수 없는 호침을 사용한 논문 1편¹⁹⁾이 있었다. 6편의 논문 모두 위중혈에 자침한 후 염전 혹은 제삽 등의 수기자극을 가해 득기감을 유발했다. 제삽은 경골신경 부근까지 자침한 경우는 2-3 mm 깊이로⁴⁾, 피하 수준에서는 5-15 mm로 시행했으며⁸⁾, 염전의 경우 분당 60회의 속도^4,6,16)로 30초간 시행하였다^4,16). 득기감을 느낀 뒤 일정시간 유침하며 반복적으로 수기자극을 가했다.

위중혈 사혈의 경우 일회용 삼릉침⁶⁾, 무통사혈침³⁾ 21 gauge 침⁷⁾을 이용하였으며 위중혈 및 주위에 푸르게 보이는 정맥을 자락하였다. 출혈이 저절로 멎을 때까지 2-3 ml를 방혈하거나^3,7), 자락 부위에 부항을 이용해 방혈하다 혈액이 흑색에서 적색으로 변하면 부항을 제거하여 지혈하였다⁶⁾.

(2) 깊이

위중혈에 자침 시 침첨은 차례로 피부, PF, 비복근의 내측두와 외측두 사이, TN, PV, PA, 사슬와인대, 슬관절낭 후면을 지난다³⁶⁾. 초음파를 통해 위중혈을 자침 시 자극하는 구조물들의 심도는 피부두께 2.07±0.20 mm, 천근막 5.17±0.20 mm 이었다^4,16). TN은 피부 표면으로부터 14.25±1.15 mm 깊이에 존재하며^4,16,36) 이때 TN은 SM건과 BF건 사이 간격의 9.5%에 해당하는 너비를 가지고 있다³¹⁾. 일반적으로 PA는 TN보다 수 밀리미터 더 깊은 층에 존재하는데 피부로부터 측정한 결과 20.18±2.86 mm 떨어져 있다^4,16,17,36). TN 및 PA, PV은 PF에 의해 보호되고 있으며, PF은 3개의 층을 가지고 있다(Fig. 1)²⁹⁾. PF의 얕은 층은 8.1±2.0 mm 깊이에 위치하고³⁶⁾, ST과 SM 사이에 존재하는 것으로 보이는 깊은 층은 피부로부터 16.04±4.74 mm의 깊이에 존재한다^4,16). PF 각 층의 사이는 지방 등의 결합조직이 채우고 있기 때문에²⁹⁾ 심도에 개인차가 존재할 것으로 보인다. 침첨이 PA의 심도를 넘어 더 깊이 들어가면 슬관절낭 후면을 보호하는 사슬와인대에 도달하고 이때 사슬와인대의 중앙부 평균 두께는 1.44±0.40 mm이다³⁵⁾. 위중혈 피부 표면으로부터 후방십자인대(Posterior cruciate ligament)까지의 심도는 체지방 분포에 따라 차이가 있으나 저체중에서 정상체중의 경우 40.97±6.19 mm이다(Table 3)¹⁷⁾.

Table 3 . Depths of the anatomical structures.

		Skin thickness	Popliteal fascia (shallow)	Tibial neve	Popliteal fascia (deep)	Popliteal vein	Popliteal artery	Posterior cruciate ligament
Liu X et al.16)	Acupuncture group	2.07±0.20 mm	5.17±0.12 mm	14.25±1.15 mm	16.04±4.74 mm		20.18±2.86 mm
	Fake acupuncture group	2.31±0.38 mm	4.53±0.11 mm	15.13±3.57 mm	15.79±4.36 mm		19.06±3.65 mm
Li J et al.4)	Left	2.08±0.40 mm	5.18±0.12 mm	14.35±3.15 mm	16.74±4.24 mm		20.14±3.86 mm
	Right	2.11±0.48 mm	4.93±0.11 mm	15.73±3.58 mm	16.79±4.56 mm		21.06±3.75 mm
Cui HR et al.36)				15.5±3.2 mm		28.4±3.8 mm	35.8±3.8 mm
Hou HK et al.17)							24.62±4.49 mm	40.97±6.19 mm

(3) 해부학적 위치를 기반으로 한 자침법

위중혈에 자침 및 사혈 시 침을 너무 깊이 자입하는 경우에 PA와 PV, TN 손상의 위험이 있는데, 가성동맥류 혹은 동정맥루 등이 그 예이다¹⁷⁾. 반대로 너무 얕게 자침하고 수기 자극을 가하지 않은 경우에는 심근막 깊이까지 자침하고 수기 자극을 가한 경우보다 비교적 낮은 유효율을 보였다. 따라서 치료 효과를 보기 위해서는 침첨이 비복근 내측, 외측두 사이를 지나 PF 깊은 층에 도달해야 한다¹⁶⁾. 침첨이 표층 근막을 뚫고 TN 근처에 도달하면 뚜렷한 득기감(산마중창)을 느끼고, 이후 더 깊이 자입할 경우 이 감각은 사라지거나 약해진다. 천근막에 침첨이 도달했을 때에도 경미한 산마중창감을 느낄 수 있는데, 이는 천근막은 주로 느슨한 결합조직과 지방조직으로 구성되어 있으며 표층 동맥 및 정맥, 피부 신경과 같은 구조를 포함하기 때문으로 보인다⁴⁾.

위중혈에 자침시 피부표면으로부터 약 15.5 mm 깊이에 자침하는 것이 적절할 것으로 보이며²⁾, 종아리와 발 뒤쪽으로 바늘로 찌르거나 전기 충격 등의 감각이 방사되는 경우 침첨이 TN 표면에 도달했거나 신경혈관 다발에 닿은 것이므로 깊게 자침하지 않고 침을 살짝 빼서 방향을 변화해 다시 자침한다. 위중 사혈시에는 PA, PV에 손상을 입히지 않도록 피부 및 피하층 수준에 자침하며, SSV의 주줄기를 피해 작은 분지를 천자한다³⁶⁾.

4. 위중혈 효능의 해부생리학적 이해

위중의 치료 효과를 나타내기 위해 자극의 대상으로 고려할 수 있는 해부학적 구조는 심부 슬와근막과 경골신경이다.

위중혈과 관련하여 고문헌과 기존연구를 참고했을 때, 반건양근과 반막양근 사이의 심부 슬와근막을 목표로 자극한다는 것을 알 수 있다(Fig. 1). 근막은 서로 얽혀 상호 침투하여 신체에 기능적 구조를 부여하고 모든 신체 시스템이 통합된 방식으로 작동할 수 있는 환경을 제공한다. 또한 근막에는 Pacinian 소체, Golgi-Mazzonicor puscles와 같은 기계 수용체와 침해 수용 능력이 있는 자유 신경 종말을 포함하며 통각 섬유에 대해 지표가 있는 신경도 확인된다³⁷⁾. 정상적인 근막층은 점탄성을 유지하고 있어 근막의 통각수용체와 각 근막들의 건방추 네트워크가 정상적인 부하를 감지하도록 만든다. 만약 이 근막에 가해지는 부하가 부족할 경우 근막 분자들의 주름이 감소하게 되는데 이는 곧 근막의 긴장, 통각 수용체의 민감화, 국소 허혈을 유발시켜 골격근의 적절한 기능을 방해하고 통증유발점을 생성한다³⁸⁾. 이 때 근막에 침을 자입하여 부하를 늘리면 혈행을 개선하고 주름과 탄성이 정상화되어 정상적인 근막의 기능을 회복할 수 있다. 반막양근과 반건양근의 기시점은 좌골결절이고, 정지점이 경골조면 혹은 경골 내측과의 위 안쪽면이므로 근육이 단축된다면 두 지점이 가까워지는 쪽으로 힘이 작용하고 이는 골반 후방경사증으로 이어진다(Fig. 2). 요통환자는 대부분 디스크 손상을 가지고 있으며 디스크 손상 시 허리 굴곡으로 인한 손상의 심화를 막으려고 후방사슬의 근육들이 단축된다. 또한 디스크 손상시 염증으로 인해 좌골신경이 압박되면서 근육들이 지속적으로 전기 신호를 받게 되고 이는 근육 수축을 유발하여 골반의 후방경사증을 심화시킨다. 골반 후방경사증은 또다시 고관절의 가동성을 떨어뜨리고 후방사슬근육들을 단축시켜 좌골신경 압박을 심화시킨다. 이러한 악순환의 결과로 인체는 후방사슬근육들의 움직임을 제한시키고 이에 대한 보상작용으로 허리에 대한 부담이 늘어 요통은 더욱 더 심화된다. 따라서, 심부 슬와근막을 자극함으로써 근막탄력성을 회복시킨다면 좌골신경에 가해지는 압박과 후방사슬근육들의 긴장을 완화시키고 이는 요추전만의 복구로 이어져 요통감소에 효과적일 수 있음이 추론된다^39-42).

Figure 2. Origin and insertion of semimembranous and semitendinosus muscles.

위중혈을 적절한 깊이로 자침할 때, 심부 슬와근막 뿐만 아니라 경골신경을 자극할 수 있다^4,16). 위중혈의 구심성 신경 돌기를 제어하는 척수 분절은 요추신경 분절과 겹치므로 위중혈 부근의 신경과 허리와의 연관성이 있을 것으로 사료된다⁴³⁾. 전침의 자극이 후근신경절(dorsal root ganglion) 뉴런의 TRPV1의 발현을 감소시켜 신경성 통증을 유발하는 신경전달물질 방출을 감소시킬 수 있음을 미루어볼 때^44,45) 위중혈의 자침은 경골신경을 자극하고 이는 구심성 전달을 통해 요추부위의 후근신경절에 존재하는 TRPV1의 상향조절을 감소시켜 요통을 완화할 수 있을 것으로 사료된다.

위중혈의 자극은 중추신경계에도 영향을 미친다. 양측뇌섬(BA13)은 융합정보에 의해 발생하는 감각경험(혐오감, 불안함 등)을 처리하며 감정, 비특이적 감각을 통합하고 다양한 자극에 반응한다. 이 뇌 영역은 통증, 불안, 신경자극에 의해 활성화될 수 있는데 침술 득기 상태에서는 통증으로 활성화된 통증 - 뇌 네트워크를 부정적으로 조절하여 활성화된 BA13 영역의 억제 전이를 확인할 수 있다. 이를 미루어 보았을 때 위중혈의 침자극이 뇌 영역의 기능을 조절함으로써 신체에 대한 단일 자극뿐만 아니라 뇌활성의 억제를 통한 이차적 요통 완화에도 기여할 것으로 보인다^10,46).

위중혈 부위에 소아광견병 바이러스(PRV) 주입 후 PRV 표지 뉴런을 추적한 결과, 방광 관련 기관의 기능을 조절하는 자율신경핵과 관련되었음을 알 수 있었으며¹³⁾ L4-S3 구성요소를 포함하는 혼합신경과 방광 및 골반저를 지배하는 신경이 동일한 척수 분절에서 유래하므로 경골신경 자극 시 방광기능 개선의 효과를 기대할 수 있다⁴⁷⁾. 또한 경피적 경골신경 자극(PTNS)이 방광기능개선에 미치는 영향에 대한 무작위 대조 시험에 따르면, 과민성 방광 증후군, 신경성 방광, 통증 방광 증후군 등에 효과가 있음을 확인하였다⁴⁸⁾.

위중혈은 사혈을 통한 요통감소의 효과도 보이고 있다⁷⁾. 위중혈 부근에 푸르게 보이는 혈관은 소복재정맥으로 상부의 슬와정맥으로 합쳐지면서 경골신경을 감싼다⁴⁹⁾. 위중 사혈 시, 좌골신경의 전도속도가 상승, 진통촉진제인 PGE2의 억제, 면역반응과 염증 반응에 참여하는 사이토카인 IL-1α의 억제, 염증과 통증을 유발하는 PLA2 억제 및 감소의 효과를 보이는데⁵⁰⁾ 이는 경골신경을 압박하는 소복재정맥의 압력해소로 인한 효과가 있을 것으로 사료된다.

위중혈(BL40)은 足太陽膀胱經의 合土穴이자, 四總穴(腰背), 六腑下合穴(膀胱)의 속성을 가지고 있는 혈위이다. 舒筋活絡, 强健腰腿 혈성을 지니며, 膀胱炎, 排尿障碍, 腰脊痛 등에 효능을 보인다. 또한 위중은 血郄에 해당하여 瀉血함으로써 淸熱瀉火, 淸血毒 작용을 통해 어혈성으로 인한 요부 병변에 응용된다.

위중혈의 요통 치료효과에 대해 많은 연구진들이 실험, 증례 보고를 통해 규명하려고 하였으나, 그 기전이 다양하며 명확하지 않다. 쥐를 대상으로 진행된 연구들은 위중혈 자침을 통한 생리적 변화를 밝혔을 뿐 효능과 기전 사이의 직접적 연관성을 밝히진 못했다. 사람을 대상으로 한 무작위 임상시험에서는 허리통증, 경추ROM, 방광기능 개선의 효과 등을 보였고, 최근 연구에서는 초음파를 이용하여, 어떤 구조물을 자극해야 할 지 정확한 접근을 도모하고 있지만 기존연구의 다양한 자침방법과 깊이를 포괄하지 못했으며, 해부학적 구조에 대한 깊이 있는 이해가 부족했다. 위중혈은 요통 및 방광기능 개선 이외에도 출혈성, 열성 질환에 응용가능한 혈위로 많은 문헌들에서 기록하고 있다. 허나 기존 연구에서 다룬 내용들은 대부분 요통 개선에 대한 것이고, 다음으로는 방광기능 개선과, 중풍후유증에 관한 연구가 뒤따른다. 이를 제외한 효과와 관련된 임상시험은 전무하다. 위중혈위의 효능을 모두 포괄하여 임상에 응용하기 위해서는 제반 출혈성, 열성 질환에 관한 효과와 기전에 대한 연구가 필요하다. 자침 방법과 관련해서는 자침 깊이 혹은 자침 방법을 기술하지 않은 연구도 있으며, 자침 방법에 대한 기술이 있더라도 각 연구마다 사용한 침의 길이와 두께가 다르고, 자입 깊이가 다르거나 깊이의 범위가 넓어 임상에서 효능을 극대화하기 위한 위중혈의 구체적인 자입 깊이를 특정지을 수 없다는 한계가 있다. 그러므로 위중혈의 효과가 극대화되는 자침 깊이와 손상에 유의해야할 자침 방법에 대한 구체적인 기준이 있다면 임상에서 재현성 있는 위중의 효능을 확인할 수 있고 상해의 위험성도 줄일 수 있을 것이다.

따라서 본 연구에서는 먼저 고문헌과 기존 연구에서 활용된 위중혈의 자침 깊이를 파악할 뿐만 아니라 어떤 구조를 자극할 수 있는지 파악하고, 안전하게 자침하는 방법을 탐색했다.

고문헌에 따르면 위중혈의 자침 깊이는 12.0-20.8 mm였다. 해당 범위에서 자침했을 때 자극할 수 있는 구조물은 피부, 천근막과 심근막, 비복근, 경골신경, 슬와정맥, 슬와동맥 등이 있었다.

기존 해부생리학적 연구를 통해 위중혈 자침 시 효과가 있을 것으로 보이는 일차적 부위는 반건양근-반막양근 사이 깊이에 해당하는 심근막이다(Fig. 3). 심부 슬와근막을 자극함으로써, 근막의 혈행개선을 통해 근막주름을 회복시켜 탄성도를 개선하고, 후방 골반경사증을 개선하여, 요통감소의 효과가 나타날 수 있다⁴⁾.

Figure 3. Ultrasound-observed popliteal fascia. Blue line: Superficial layer, red line: deep layer.

위중혈의 효능을 나타낼 수 있는 두번째 해부학적 구조물은 경골신경이다. 경골신경의 자극은 요추부위의 후근신경절의 TRPV1의 발현을 줄여 요통을 감소시킬 수 있다⁴⁵⁾. 또한 최근 fMRI를 통한 연구에서는 위중혈 자침시 통증조절네트워크에 속하는 BA13의 활성을 억제함으로써, 이차적 통증완화에 기여할 수 있음을 밝혔다¹⁶⁾. 경골신경은 방광과 골반저를 포함하는 척수분절에서 유래하므로 이를 자극하여 방광기능개선의 효과를 얻을 수 있다. 경피적 경골신경 자극에 대한 무작위 대조 시험에서도 경골신경 자극이 여러 방광 질환에 효과적임을 보였다⁴⁶⁾.

위중혈 사혈 시 목표가 되는 구조물은 피부에 드러난 소복재정맥과 그 분지로 보인다. 위중혈 사혈로 나타나는 요통감소의 경우, 염증반응에 관여하거나 진통을 촉진하는 IL-1α, PLA2, PGE2를 억제하여 나타나는 것으로 보인다.

고문헌에 존재하는 위중혈의 적응증 중 遺溺, 小便難, 尿赤難, 癲疾, 風癎, 脚弱無力, 筋急, 半身不遂, 風濕痺, 膝痛, 膝不得屈伸, 髀樞不利, 腰痛俠脊至頭, 久虛腰痛은 본 연구에서 찾아본 논문의 ‘과민성 방광 증후군, 신경성 방광통, 방광 증후군, 뇌경색, 뇌졸중으로 인한 하지 기능 장애, 허리 염좌, 다열근 손상, 추간판탈출증, 하부요통, 좌골신경손상, 슬관절염, 전방십자인대손상, 이상근증후군’의 증후와 연결해볼 수 있었다. 방광기능과 뇌졸중으로 인한 하지 기능 장애의 개선 효과는 경골신경의 자극으로 설명될 수 있으며, 요통 및 근육, 인대 등의 구조적 손상 개선에 있어서는 경골신경과 심부 슬와근막 모두 관여할 수 있을 것으로 추정된다(Table 4).

Table 4 . Clinical symptoms according to soft tissues and the indications of Weizhong (BL-40).

	Soft tissues	Symptoms	Indications of Weizhong
Nerve	Tibial nerve	1. Irritable bladder syndrome 2. Neurotic bladder pain 3. bladder syndrome 4. Cerebral infarction 5. Stroke dysfunction of the lower limbs 6. Lumbar sprain 7. Lumbar multifidus muscle injury 8. Lumbar intervertebral disc herniation 9. Lower back pain 10. Sciatic nerve injury 11. Knee osteoarthritis 12. Anterior cruciate ligament injury 13. Piriformis syndrome	1. 利水: 遺溺, 小便難, 尿赤難 2. 神志病症: 癲疾, 風癎 3. 舒筋活絡: 脚弱無力, 筋急, 半身不遂, 風濕痺, 膝痛, 膝不得屈伸, 髀樞不利, 腰痛俠脊至頭, 久虛腰痛
Fascia	Deep popliteal fascia	1. Lumbar sprain 2. Lumbar multifidus muscle injury 3. Lumbar intervertebral disc herniation 4. Lower back pain 5. Sciatic nerve injury 6. Knee osteoarthritis 7. Anterior cruciate ligament injury 8. Piriformis syndrome	舒筋活絡: 脚弱無力, 筋急, 風濕痺, 膝痛, 膝不得屈伸, 髀樞不利, 腰痛俠脊至頭, 久虛腰痛
Blood vessel	Small saphenous vein	1. Lumbar sprain 2. Lumbar multifidus muscle injury 3. Lumbar intervertebral disc herniation 4. Lower back pain 5. Piriformis syndrome	舒筋活絡: 筋急, 半身不遂, 風濕痺, 膝痛, 膝不得屈伸, 髀樞不利, 腰痛俠脊至頭, 久虛腰痛
Additional research is needed	?	?	1. 血證治療: 衄血不止 2. 皮膚外科: 痼疹, 癰疽, 發背 3. 腸胃病症: 腹痛, 吐瀉霍亂 4. 表證治療: 熱病汗不出, 瘧, 傷寒四肢熱 5. 目病症: 目䀮䀮

위중혈에 안전하게 자침하기 위한 적절한 심도는 15.5 mm로 반건양근과 반막양근 사이 깊이에 위치한 심근막 및 경골신경을 자극하여 득기감을 얻도록 하고, 슬와혈관을 손상시키는 것을 방지하기 위해 20 mm 이상으로 깊이 자침하지 않아야 한다. 경골신경 자극 시, 슬와피부주름 높이에서부터 상방으로 5 cm 이동할 경우, 경골신경과 슬와동맥 간 거리가 수 밀리미터에서 평균 1 cm로 증가한다³²⁾. 기존 연구에 기반하여, 침첨을 위쪽으로 기울여 사자하거나 주름 위쪽 부위에서 슬와동맥의 박동을 촉지하고 살짝 가쪽으로 자침하는 방법을 이용할 수 있을 것으로 보인다. 위중혈에서 안전하게 사혈하기 위해서는 깊이 자침할 필요 없이 피부 및 피하층 수준으로 자침하며, 소복재정맥의 주 줄기를 피해 푸르게 보이는 주변 분지에 천자한다(Table 5).

Table 5 . The direction of needling and landmarks according to soft tissues.

	Soft tissues	Direction of needling	Landmark
Nerve	Tibial nerve	Tilt the needle tip upward and insert the needle, or feel the pulsation of the popliteal artery above the popliteal fold and insert the needle slightly laterally. Insert 15.5 mm	Popliteal artery
Fascia	Shallow popliteal fascia	It is necessary to penetrate the shallow fascia and stimulate the deep fascia	SMT, STT and BFT
	Deep Popliteal fascia
Blood vessel	Popliteal artery	The needle is inserted at the level of the skin and subcutaneous layer, stem of the small saphenous vein and puncturing the surrounding branches that appear blue	Main stem of the small saphenous vein
	Popliteal vein
	Small saphenous vein
Ligament	Posterior cruciate ligament	It is so deep that it is practically inaccessible (40.97±6.19 mm)	SMT, STT and BFT

SMT: Semimembranosus tendon, STT: Semitendinosus tendon, BFT: Biceps femoris tendon..

본 연구에서는 위중혈의 치료효과를 나타내는 해부학적 구조물을 반건양근과 반막양근 사이의 심부 슬와근막과 경골신경으로 연결시킬 수 있었다. 또한 슬와동맥 및 반막양근건, 반건양근건과 같은 표지를 이용하여 효율적이며 안전한 자침법을 제시했으며, 고문헌에 나타난 위중혈의 적응증과 기존 연구에서 제시한 위중혈의 적응증을 해부생리학적 기전을 바탕으로 대응시켰다. 그러나 다음과 같은 개선사항이 필요하다. 첫째, 심부근막의 자극 후, 확연한 요통감소를 확인할 수 있었으나, 심부근막의 깊이에서 경골신경 또한 자극할 수 있으므로 심부근막의 자극으로 인한 요통의 감소와 경골신경 자극을 통한 요통의 감소를 분별하여 연구해 볼 필요가 있다. 둘째, 근막의 침자극에 대한 연구가 부족하여, 근막 자극에 따른 일반적 효과를 정확히 알 수 없다. 고로 근막 자침을 목표로 하는 혈자리의 추가적 연구가 필요하다. 셋째, 해부학적 구조물의 깊이를 조사할 때, 참조한 논문마다 선정한 피험자가 달라, 각 구조물 깊이의 오차가 있을 수 있다. 고로 같은 피험자군에서 위중혈과 관련된 모든 해부학적 구조물의 깊이를 조사하는 연구가 필요하다. 마지막으로, 기존 논문에서 다룬 위중의 효과가 고문헌에 나타난 내용 중 일부에 해당하여 다양한 위중혈의 적응증을 해부생리학적으로 탐색하기 어려웠다. 고로 고문헌에 나타난 다른 효능들 또한 연구하여 증명해야 하며, 이를 바탕으로 다양한 고문헌의 적응증을 현대적 병명과 대응시킬 필요가 있다.

그럼에도 불구하고, 고문헌과 기존연구를 광범위하게 포괄하여 위중혈의 효과와 효율적인 자침법을 해부생리학적 구조와 연관하여 접근했다는 면에서 임상에서 정확한 자침을 위한 자료로 이용될 것으로 보인다. 또한 추후 연구를 위한 기초자료로도 유의미한 가치를 지닐 것으로 생각한다. 앞으로도 이러한 방법으로 다양한 혈자리의 해부생리학적 연구가 진행되기를 바란다.

The authors declare no conflict of interest.