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Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(2): 121-130

Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.121

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Current Insights and Updates in Ultrasound-Guided Acupuncture: A Comprehensive Review and Status Report

초음파 유도하 자침술: 포괄적 리뷰 및 최신 현황

Hongmin Chu1,2,a , Seongjun Park1,3,a , Kyungho Kang1,4 , Joohyun Lee1 , Jeewoo Oh5 , Juwon Yoon5 , Quanyu Piao3 , Jaehyo Kim3,* , Sanghun Lee6,7,*

1Korean Medical Society of Acupotomology, Seoul, 2Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 3Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 4Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Dongguk University, Ilsan, 5College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 6Division of Korean Medicine Data, Korea Institute of Oriental Medicine, Daejeon, 7Division of Korean Convergence Medicine, University of Science and Technology, Daejeon, Korea

1대한침도의학회, 2원광대학교 한의과대학 한방내과, 3원광대학교 한의과대학 경혈학교실, 4동국대학교 한의과대학 경혈학교실, 5원광대학교 한의과대학, 6한국한의학연구원 미래의학부, 7과학기술연합대학원대학교 한의융합의학부

Correspondence to:Jaehyo Kim
Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 460 Iksan-daero, Sin-dong, Iksan 54538, Korea
Tel: +82-63-850-6448
Fax: +82-63-857-6458
E-mail: medicdog@wku.ac.kr

Sanghun Lee
Division of Korean Medicine Data, Korea Institute of Oriental Medicine, 1672 Yuseong-daero, Yuseong-gu, Daejeon 34054, Korea
Tel: +82-42-868-9306
Fax: +82-42-869-9480
E-mail: ezhani@kiom.re.kr

aThese authors contributed equally to this work.

Received: November 27, 2023; Revised: December 4, 2023; Accepted: December 5, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background: Ultrasound-guided acupuncture has gained significance in diverse medical applications, particularly in enhancing the accuracy and safety of procedures. This technique has shown promising results in clinical effectiveness and safety compared to traditional methods.
Methods: We conducted a comprehensive review of studies involving ultrasound-guided acupuncture, analyzing its accuracy and clinical impact. We explored various conditions, such as musculoskeletal pain syndromes, trigger finger, knee osteoarthritis, and more, to compare the efficacy of ultrasound-guided acupuncture against conventional techniques.
Results: Ultrasound-guided acupuncture demonstrated enhanced accuracy in targeting specific anatomical structures, thereby improving the precision and effectiveness of the treatment. Studies highlighted its superiority in reducing complications and recurrence rates, particularly in conditions like trigger finger and knee osteoarthritis.
Conclusion: The development and application of ultrasound technology in guiding acupuncture procedures offer a safer and more effective approach to clinical practice. As ultrasound technology continues to advance, its integration with acupuncture can further refine and standardize protocols, potentially influencing future research and establishing standardized guidelines for practice.

KeywordsUltrasound, Ultrasound-guided acupuncture, Clinical effectiveness, Safety, Musculoskeletal disease

임상 현장에서 초음파기기는 질병분류, 진단, 예측, 평가뿐만 아니라 교육까지 다양한 분야에서 활용되고 있다1-7). 초음파는 방사선 노출 위험이 없으며, 실시간 영상 모니터링이 가능한 대표적인 영상진단기기로, 시술의 정확성과 안정성 차원에서 우수한 것으로 알려져 있다8-10). 초음파 장비는 전산화단층촬영(Computed Tomography; CT)이나 자기공명영상촬영(Magnetic Resonance Imaging; MRI)에 비해 장비의 크기나 인력에서 이점이 있으며, 최근 기술의 발전으로 탄성초음파영상(Sonoelastography)과 같은 새로운 기법들이 도입되며 임상에서 활용이 증가하고 있다11,12).

특히, 초음파 유도를 통한 침습적 시술(초음파 유도하 시술, Ultrasound guidance)의 경우 형광 투시 유도 시술(Fluoroscopy)과 비교하여 효과상 유사성을 보였으며, 환자의 만족도나 시술 시 통증정도에서 우월성을 보이기도 했다13,14).

국내 한의계에서 초음파를 활용한 임상 연구는 도플러 초음파를 활용한 장인수 등의 연구가 1996년 처음 보고되었으며, 이후 2009년을 기점으로 크게 증가하였다15,16). 2018년 김보현 등이 초음파 유도하 자침에 대해 발표한 체계적 문헌고찰 연구에서는 초음파 진단기기를 활용하여 침도(Acupotomy), 호침(Acupunctrue), 약침(Pharmacopuncture), 전침(Electroacupuncture) 등 다양한 중재법을 초음파 가이드하 시술에 활용한 사례가 확인되었다17).

한의계에서 안전한 자침 시술, 침 시술의 정확도 제고를 위해 한의학연구원과 원광대학교 한의과대학 경혈학교실 연구진은 한의사용 자화침 트래킹 가이드 초음파 Acuviz (Fcu Co. Daejeon, Korea)의 개발에 참여하였으며 ‘고위험부위 초음파 유도하 자침 가이드북’을 출간하였다18). 본 연구진은 이번 논문을 통해 초음파 유도하 자침술의 현황을 보고하고 활용 사례에 대해 공유하고자 한다.

초음파 유도하 자침은 침 시술의 정확성을 증가시킬 수 있으며, 정확한 시술은 안전성을 증가시킬 수 있다. 또한 정확한 시술에 대한 데이터와 이에 대한 효과 데이터가 누적되면 침 시술의 유효성을 확인하며 더 나아가 유효성 증대에도 도움이 된다.

이러한 관점은 국외의 연구에서도 확인되는데, David Allen은 2014년 초음파 유도하 자침술이 정확도가 더 높으며, 급내상관계수가 0.99로 일반 침 시술의 0.90 대비 높다는 결과를 발표하였다19). Chen Ying Ling 연구진과, Leow 연구진은 각각 초음파 활용이 침 시술의 교육에 도움이 된다는 내용을 발표하였다20,21).

대만의 Lin Jaung Geng 연구진은 2013년 초음파, 카데바, MRI, CT 등을 활용하여 자침심도를 추정한 연구들을 체계적 문헌고찰을 통해 제시하였으며 초음파를 활용한 자침심도의 측정이 ‘실시간 영상 획득’이 가능하고, ‘측정 자세나 변수들이 적용’된다는 점에서 보다 임상적으로 활용 가능한 자침 심도로 활용할 수 있는 가능성이 있다는 점을 제시하였다22).

초음파 유도하 자침술에 대한 53편의 논문을 리뷰한 ZHAO Yuan-Yuan의 논문에서는 초음파의 도플러기능 등을 활용하여 침치료 후 장기의 혈류 변화와 움직임 변화, 침치료 후 염증 감소 등의 관찰이 가능한 점을 언급하였다23). 임상적으로는 매선, 신경자극, 경추증 치료 등 다양한 질환에 유용하게 사용할 수 있다고 하였다.

1. 초음파 유도하 자침의 필요성

1) 침 시술 부위의 정확도 제고

초음파 유도하 자침술은 침술의 정확성을 제고할 수 있다. Afonso는 근막통증증후군(Myofascial Pain Syndrome, MPS) 치료를 위해 흉부 부위에 초음파 유도 자침을 시행하였다고 보고한 바 있다24). 해당 연구를 진행한 의료진은 환자의 피하지방층이나 근육 표면이 아닌, 흉부 근육 내 통증유발점(Trigger Point, TrP)에 정확히 자입하는 것을 목적으로 초음파를 활용하였다고 언급했다. 또한, 환자의 기흉 유발을 예방할 수 있다는 점에서 이점이 있다고 하였다. 김종욱은 어깨통증 환자를 대상으로 견통혈(BP-LE6) 시술을 초음파 유도하 자침을 시행하는 무작위대조군연구를 진행하였다25). 실험군은 시술자가 초음파를 확인한 상태에서 자침을 시행하였고, 대조군은 초음파 프로브만을 조작하여 환자가 초음파 유도하 자침을 받는 느낌을 받게 하고 시술자는 초음파 화면을 확인하지 않았다. 실험 결과 양 그룹 간 통증 감소에 대해서는 유의미한 차이가 없었으나, 견통혈에 자입하기 위한 바늘 삽입 횟수가 초음파 유도하 자침군에서 적게 나타났다. Shin Hai-Hua는 목 어깨의 근막통증증후군 치료를 위해 양측 뺨 부위 침치료(Buccal Acupuncture)를 초음파 유도하에 시행하였으며, 200명의 환자를 대상으로 약물이 포함된 4개 그룹으로 나누어 임상연구를 진행한 결과, 초음파 유도하 침이 포함된 그룹에서 통증의 감소 정도와 관절가동각도의 증가 범위가 가장 크게 나타났다고 보고하였다26). Liu Xin은 침치료에서 초음파 응용 연구에 관한 중국 내 발행 논문 리뷰에서 초음파는 침의 시각화를 통해 정확도를 향상시킬 수 있고, 정확한 자입을 통해 임상 효과를 향상시키거나, 임상 증상의 정확한 측정이 가능하며, 안전성 향상에 기여할 수 있다고 언급하였다27). 이처럼 초음파를 활용하여 침 등의 자입 도구로 자극하고자 하는 해부학적 구조물들이 명확해지며 정확한 침 시술을 위한 연구들이 지속 보고되고 있는 것을 확인할 수 있다.

2) 침 시술의 임상적 효과성 증대

초음파 유도하 자침술이 침 시술의 임상적 효과성을 증대시키는 것에 유효하다는 연구가 다수 발표되고 있다. Liang Yong-Shan은 방아쇠 수지 증후군(Trigger Finger) 치료를 위해 초음파 유도하 침도술을 활용한 연구 15편의 988명의 피험자가 포함된 결과에 대해 메타분석을 시행하였고, VAS (시각 상사 척도, Visual Analog Scale)나 QuinneII classification 등 임상 척도에서 초음파 유도하 침도치료군이 대조군에 비해 통계적으로 우수한 효과를 보였고, 합병증 발생과 재발율이 유의하게 낮았다고 보고하였다28). Lin Sixiong은 무릎관절염에 초음파 유도하 침도치료를 시행한 8편의 논문을 메타분석하였고, 543명의 피험자를 대상으로 한 결과 VAS와 Lysholm knee score에서 초음파 유도하 침도치료군이 상대적으로 우수한 효과를 보였으며, 초음파 유도하 침도치료군이 전통적 침도치료군에 비해 부작용 발생률이 훨씬 낮게 확인되었으며 Odd ratio도 0.27로 낮았음을 보고하였다29). Xu Huajun은 오십견 환자 63명을 대상으로 무작위배정하여 수압팽창술(Hydrodilatation)을 시행한 대조군 30명과 수압팽창술과 초음파 유도하 침도술을 병행한 실험군 33명의 치료 효과를 비교하는 임상연구를 진행하였다30). 1회 치료 진행 후 3개월 후 평가를 진행하였고, 관절가동각도와 Constant-Murley Scale에서 초음파 유도하 침도시술을 병행한 실험군에서 대조군에 비해 점수가 높았으며, Coracohumeral ligament (CHL) 두께와 회전근개의 저에코성 비후는 침도시술군에서 낮아서 오십견에 통증뿐만 아니라 구조적 개선으로도 초음파 유도하 침도술이 강점이 있음을 확인하였다. 또한 요추 디스크 탈출증에 초음파 유도하 침도치료군이 대조군에 비해 유의한 효과를 보임이 보고되었다31). 저자들은 초음파를 통한 인체 심부의 연부조직의 구분이 합병증을 줄이는데 강점이 있다고 설명하고 있다.Pu Jianfeng은 Injection Acupotomy (중국 특허번호: ZL 2005 2 0031398.1)라는 침도 침체 가운데 약액을 주입할 수 있는 관이 있는 시술 도구를 활용하여 경추신경근병 환자에게서 경추 신경차단술과의 효과를 비교하였다32). 실험군과 대조군 모두에서 동일한 신경차단용액을 활용하였다. 치료 직후 30분과 1달 후에 양 그룹 사이 치료 효과에 유의한 차이는 없었으나, 6개월 후의 VAS나 경부장애지수(Neck Disability Index, NDI)에서 초음파 유도하 침도치료군이 우수한 것으로 확인되었다. 초음파 유도하 자침술에 대한 임상연구는 안전성뿐만 아니라 시술의 유효성을 증대시키는 점에도 도움이 된다는 사실을 확인할 수 있다.

3) 안전한 자침 시술

침치료는 침습적인 시술이기에 전문가에 의해 시행되면 안전하지만, 침습적인 도구를 사용한다는점에서 의도치 않은 연부조직의 손상을 일으킬 수 있는 위험성을 내포하고 있다. 또한 대한민국 국가통계인 ‘2020년 한방의료이용 및 한약소비실태조사’에 의하면 국민의 69% 가까이가 한의시술 및 치료에 대한 경험이 있다고 응답하였으며, 그 중에서 91.5%가 침 시술을 경험한 것으로 응답하였다33). 침 시술이 한의의료기관에서 이루어지는 시술 및 치료 중에서 가장 다빈도로 이루어지고 있다. 2021년 의료분쟁 조정 중재 통계연보에 의하면 한의의료기관에서 발생하는 의료분쟁은 총 의료분쟁 중 1.9%에 불과하여 매우 적은 편에 속하나, 이 중에서 침치료가 차지하는 비율이 약 50%에 달한다34). 때문에 이미 침 시술이 전문가에 의해 시행되었을 때 안전한 시술임에도 불구하고, 안전성을 증대시키려는 노력은 여전히 필요한 상황이다.

뿐만 아니라, 약침 등 약액이 인대와 같은 탄성도가 낮은 조직에 직접 주입되게 되면 파열 등이 발생할 위험성이 있다35). 침도 또한 날 끝이 메스와 유사한 모양으로 일반침에 비해 침습적인 강도가 높아 침도 부작용에 대한 체계적 문헌고찰에서 신경손상, 혈종, 인대파열, 부종 등이 발생하였다고 보고된 바 있다36). 초음파로 시술부위의 구조물을 확인 후 자입을 시행하게 되면 이러한 부작용의 효과적인 예방이 가능하다.

견정혈에서는 환자의 BMI에 따라 일관된 자침심도 예측을 벗어난 사례가 다수 존재함이 보고되기도 했고, 중완혈에서도 위장이 아닌 간이 관찰되는 환자가 60%에 가깝다는 보고가 이루어졌다37,38). 초음파로 시술부위의 정확한 결정과 심도 파악이 안전성에 도움이 된다는 사실은 명백하다. 최근 대만에서 보고된 증례보고에 의하면 자침 후 통증이 발생했으나 흉부 압박감이나 호흡에 큰 이상이 없어 기흉을 배제 후 귀가시켰으나 익일 흉통이 증가하고, 청진상 폐음이 비대칭적으로 감소하여 X-ray 촬영 후 기흉을 진단받은 사례 또한 존재한다39). 이에 연구진들은 영상장비를 통한 평가가 안전한 시술에 도움이 될 것이라고 강조하고 있다.

상기 연구 들을 종합할 때 초음파 유도하 자침술의 기법과 목적성이 다양하며 환자를 대상으로 한 임상연구 뿐만 아니라 카데바를 통한 정확도 평가 연구도 이루어지고 있다는 점을 확인할 수 있다.

2. 초음파 유도하 자침의 구체적 방법

1) 탐촉자 선택

초음파 유도하 자침을 시행하기 전, 의료진은 자침을 시행하는 부위와 심도를 고려하여 적절한 단계의 준비과정을 수행해야 한다. 먼저, 탐촉자(Transducer) 종류의 적절한 선택이 의료진이 목표로 하는 최적의 영상을 얻기 위해서 중요하다40). 압전 물질이 선형 배열된 선형 탐촉자(Linear Probe)의 경우 7-15 MHz의 높은 주파수를 사용하기에 인체의 작은 부위나 근골격계, 경동맥과 같은 표재성 혈관 등을 확인하기에 적합하다. 내장기나 산부인과적 영상 확인을 위해서는 볼록면 탐촉자(Convex Probe)를 활용한다40,41).

2) 시술 방법 선택

초음파 유도하 시술에는 간접기법(Indirect Technique)과 직접기법(Real-time Technique)이 존재한다42,43). 초음파 유도하 간접 기법에서는 초음파 탐촉자를 통해 시술 부위를 관찰하고 자입 부위와 목표 구조물의 깊이를 정한 후 탐촉자 없이 시술을 시행하는 기법이다44). 간접기법은 Free hand technique, Semi-guided technique라고도 불리는데, 피부를 천자할 위치를 표시 후 자입 위치를 소독하며, 이후 주사나 침을 삽입하여 진행한다43,45). 시술자가 시술 과정에서 두 손을 자유롭게 사용할 수 있다는 장점이 있으며 무릎과 같은 대관절이나 피하에서 가까운 구조물의 시술에 유리하다42).

직접기법의 경우 침습 도구의 자입 후에도 초음파 장비를 활용할 수 있으며 시술 과정에서 바늘의 위치와 이동을 확인할 수 있는 기법이다45). 직접기법을 시행하는 과정에서는 초음파 탐촉자와 바늘이 이루는 각도를 고려해야 하며, 감염예방을 위해 자입 위치와 탐촉자의 위치가 떨어져 있는 것이 유리하다43,45). 초음파 유도하 시술 방법에 대해 다룬 Bruyn의 연구에서는 해부학적 구조나 자세가 발가락 사이를 관찰하며 시술을 시행할 때처럼, 초음파 탐촉자와 자입 위치가 인접할 수밖에 없는 경우에는 바늘 침체와 초음파 탐촉자가 수직을 이루는 방법(Out-of-plane approach, Transverse approach)을 수행하는 것이 낫다고 언급하고 있으며 이 경우 바늘이 점(Spot)으로 보이기 때문에 바늘 끝(Needle Tip)을 정확히 찾는 것이 상대적으로 어렵다고 설명하고 있다45).

직접기법은 시술 부위가 신경혈관다발과 근접한 위치이거나, 목표 구조가 작거나 심부에 위치한 경우에 선호되며, 탐촉자와 바늘의 천자 위치가 최소 0.5 cm 이상 떨어져 있을 것을 권고하고 있다43). 심부에 자입되는 경우 간혹 비스듬하게 자입되는 경우가 있어서 바늘의 영상을 선명하게 얻을 수 없는 경우 또한 존재한다.

3) 초음파 유도하 자침 시 침 접근 방향

초음파 유도하 자침 시 초음파 영상과 침도, 약침 바늘 등 자입하는 도구의 배치를 적절하게 결정하는 것이 중요하다46,47). 초음파 빔이 구성하는 평면과 자입 도구의 배치에 따라 장축(Long axis)으로 자입하는 방식을 In-plane approach 혹은 In-plane technique라고 하며, 단축(Short axis)으로 자입하는 경우를 Out-of-plane approach 혹은 Out-of-plane technique라 한다47). In-plane approach의 탐촉자의 장축 방향과 바늘이 평행하게 자입된다. 이 경우 전체 바늘의 위치를 시각화 하면서 관찰할 수 있으며, Out-of-plane의 경우 탐촉자의 장축 방향과 바늘이 수직 방향이기에 바늘이 단면, 즉 점(Dot)으로 보이게 된다48). 때문에 In-plane approach의 경우 바늘의 시각화에는 장점이 있지만, 목표로 하는 구조물까지 진입을 위해 자입점이 더 멀리 위치해야 하며, 칩습의 정도가 더 크다는 단점 또한 존재한다49). Out-of-plane의 경우 좁은 구조물에서 시행하기에 용이하나, 바늘 끝을 찾기 어렵다는 단점이 있다. 때문에 시술자는 초음파 영상에서 바늘 끝을 놓친 경우 바늘의 조작을 중지하고 해당 위치에서 주사액 등을 소량 주사하며 바늘의 끝을 다시 찾아야 한다.

4) 초음파 유도하 자침 시행 전 위생관리

초음파 유도하 자침 시행 전 초음파 탐촉자의 위생 관리가 되어있는지, 시술 과정에서 자입 도구와, 환자 피부 자입 위치의 멸균이 되어있는지, 그리고 시술 후 소독을 시행할 도구가 있는지 확인하여야 한다. 초음파 탐촉자는 다양한 환자의 피부에 접촉하기 때문에 오염 및 감염에 쉽게 노출된다50). 현재 미국내 연구에 의하면 10만회의 근골격계 주사 시술에서 4.6건의 감염 발생이 일어난다고 보고되고 있으며 ‘무시할 수 없는 문제’라고 언급되고 있다51). 시술 전 감염 위험의 최소화를 위해 미국식품의약국(Food and Drug Administration, USFDA)은 멸균젤의 활용, 피부 소독 등, 시술자의 멸균 장갑 착용의 과정을 권장하고 있다52,53). Sherman의 프로토콜에서는 멸균 수건을 시술부위 주변으로 덮고, 70% 이소프로필알코올(이소프로판올, isopropyl alcohol)으로 시술부위 피부를 닦아 청결하게 한 후, 요오드 혹은 클로르헥시딘기반제제(iodine- or chlorhexidine)로 소독하여 시술 준비를 시행한다고 제시하고 있다53,54).

5) 초음파 유도하 자침 가이드 시스템

초음파 유도하 자침시 자입 도구를 초음파로 관찰하기 위해서는 In-plane의 경우 초음파 빔과 바늘의 방향이 정확히 정렬을 이루어야 한다55). 또한 초음파 영상을 확인하면서도 탐촉자와 바늘 간의 정렬을 유지해야 하기에 반복적으로 시선을 이동해야 하며, 시술자는 시선, 시술하는 손 그리고 초음파 화면을 동일한 일직선상에 두고 시행해야 한다55,56). 이러한 이유로 초심자나 비숙련 시술자는 초음파 유도하 자침의 난이도가 높다고 느낄 수 있으며, 환자에게도 바늘 재조정 등의 과정으로 인한 통증이나 의도치 않은 조직 손상 등 부작용이 발생할 수 있다. 때문에 시술의 용이성을 높이기 위해 초음파 유도하 자침 시 보조 시스템이 존재한다55,56). 초음파 가이드 시스템은 탐촉자에 직접 부착하여 바늘 궤적을 조절할 수 있는 관절식 가이드 시스템이 있으며, 최근에는 자화된 바늘을 활용하여 초음파 영상기기 화면에 바늘의 위치, 바늘이 자입되는 궤적, 바늘의 끝을 영상화해주는 시스템 또한 존재한다57,58).

3. 초음파 유도하 자침이 유용한 사례

침도치료 시 초음파 가이드 하에 시행된 경우 시술의 정확성을 높여줄 수 있다. 푸젠 중의학대학 연구진은 카데바 연구를 진행하여, 초음파 유도하에 침도시술을 시행한 경우가 맹검하에 시행한 시술에 비해 정확도와 안전성이 높다는 점을 확인하였다59,60). 연구진은 카데바에 시술을 시행한 후 해부하여 목표 구조물에 침도침이 정확히 도달했는지와, 다른 구조물의 손상이 없는지 확인하였다. 손목터널증후군 치료를 위해 시행되는 횡수근인대(Transverse carpal ligament) 자입을 가정하여 시행한 연구에서는 초음파 유도하에 시행한 경우 혈관, 신경, 인대의 손상이 0%였으며, 맹검하 시행 군과 비교해서 혈관과 인대 손상이 통계적으로 유의하게 적게 나타났다60). 자입 및 연부조직 송해의 성공률에서도 초음파 유도 그룹에서는 86%, 맹검 그룹에서는 36%로 유의한 차이가 있었다. 침도침을 활용하여 초음파 유도하 그룹과 맹검그룹 간에서 윤상인대 (A1 Pulley)와 단무지신근(Extensor pollicis brevis) 절개 성공률을 비교한 두 건의 연구에서도 초음파 유도하에 시행된 경우가 목표 구조물에 도달한 비율이 높고, 의도하지 않은 조직 손상의 비율은 적게 나타났다61,62).

약침술은 말초 신경 포착의 해소 및 허혈 개선에 유의한 효과를 보인다63). 초음파 유도하에약침술을 시행하는 경우 정확성과 유효성, 안전성을 높일 수 있다. 본 연구진은 이번 연구에서 초음파 유도하에 약침술을 처음 시행하는 경우 표면에서 쉽게 시작해 볼 수 있는 대표적인 사례인 척수부신경에 대해 소개하고자 한다.

척수부신경은 11번 뇌신경으로 주로 운동신경으로 구성되어 있는 신경이다64). 척수부신경은 승모근과 흉쇄유돌근을 지배하며, 목 부위의 표면에 가깝게 주행한다65). 척수부신경이 고유수용감각과 연관 있기 때문에 포착이 발생하게 되면 통증뿐만 아니라 승모근과 흉쇄유돌근의 약화, 위축이 발생하게 된다66,67). 척수부신경이 표면에 가깝게 주행하는 만큼 외상이나 교통사고 후 손상이 발생하기 쉬우며, 경정맥공(Juglar vein) 혹은 경추후삼각(Posterior triangle)에서 포착이 쉽게 발생한다68,69). 척수 부신경은 등 부위에서 접근하기 용이하며, 승모근과 능형근 사이를 주행하기에 초음파 유도하에서 용이하게 시술을 시행할 수 있다(Fig. 1)70). 척수부신경 포착의 치료가 난치성 혹은 만성 승모근 통증에 유효하기에 해당 증상의 환자들에게 초음파 유도하 자침술을 고려할 필요가 있다71).

Figure 1.Ultrasound image of spinal accessory nerve. Tra: Trapezius, LS: levator scapulae, Arrow: spinal accessory nerve.

침도술이나 약침술을 활용하는 것 이외에도 초음파를 통한 베이커낭종의 흡인술, 무릎 관절 삼출액의 흡인술을 통해 환자의 관절가동 저하, 통증 등의 증상 개선을 시도해 볼 수 있다.

초음파 유도하에 시행하는 침 시술은 치료적 자극의 정확성, 유효성 그리고 안전성을 높일 수 있다는 점에서 한의 의료현장에 다양한 영향을 주고 있다. 현재 초음파 기술은 고도로 발전하여 해부학적 구조를 확인할 뿐만 아니라 가압시의 차이를 구체화하여 간, 갑상선, 유방 등의 탄성도를 추정할 수 있는 기술까지 활용되고 있다72,73). 특히 근골격계에서 만성적인 통증이나 근막, 인대의 문제 감별을 위해 탄성초음파의 활용이 접목되고 있다74). 또한 초음파 진단기기에 인공지능이 접목되며 근육이나 골격의 감별이나 구역화, 초음파 유도하 자입 도구의 강조 영상 획득 등이 시도되고 있으며75,76) 뿐만 아니라 근골격계 분야에서도 3D 초음파 등의 도입이 시도되고 있다77).

본 저자들은 이러한 기술의 발달이 현재 한의 의료현장에서 활용하는 초음파 유도하 자침술에도 변화를 가져올 것이라고 판단하고 있다. 먼저 초음파 유도하 침술을 시행하는 구조물의 정확성과 다양성이 증대될 수 있다. 척추 추간공 내구혈, 외구혈 혹은 황색인대 등은 인체 심부에 존재하고 좁은 구조물이기에 맹검하 혹은 표면해부학적인 촉진으로는 정확한 접근이 어렵다78,79). 특히 추간공 외부에는 아담키비츠 동맥(artery of Adamkiewicz), 추골 동맥(vetebral artery) 등의 혈관이 존재하며 때문에 정확하고 안전한 자침을 위해서는 초음파 등을 통하여 인체 심부를 확인한 후 접근하여야 한다78,80). 심부뿐만 아니라, 최근 중국에서 진행된 연구에 의해서도 손이나 손목 같은 좁은 부위의 시술을 시행할 때 초음파 유도하에 시행하는 경우와 맹검하에 하는 경우가 정확성과 안전성에 큰 차이가 나는 점이 확인된 바 있다62,63). 이처럼 인체 심부 혹은 표면해부학적 촉진으로 구분이 어려운 좁은 부위의 정확한 자극을 위해서는 초음파의 사용이 더욱 필요하며 상황에 따라 적절한 탐촉자를 선택하고 운용하는 법과 영상의 허상을 감별하는 방법을 습득해야 한다81,82).

초음파 유도하 자침술은 한손으로 탐촉자를 파지한 상태에서 시술해야 하기에, 시술의 난이도가 높고 숙련도가 필요하다.

현재 국내외 연구에서는 초음파 유도하에 시행하는 자침과 맹검하에 시행하는 자침에 대해 효과성과 안전성 차이를 비교하는 연구, 초음파 유도하 자침이 효과적이라는 증례 보고가 다수 확인되고 있다25-27,31,32,83,84). 저자들은 향후 연구 방향을 몇 가지 제언하고자 한다. 먼저 인체 심부 자입을 위한 구조물과 술기를 해부학적으로 더욱 구체화해야 한다.

본 연구진은 흉추방척추공간(Paravertebral space, PVS), 횡격막 자극을 위한 배수혈 초음파 유도하 자침 프로토콜 제작을 위해 간수혈(BL18), 비수혈(BL20), 삼초수혈(BL22)에 대해 체계적 문헌고찰을 진행하여 기존 임상연구에서 제시하는 자입 심도와 각도에 대해 정리한 바 있다85). 이를 통해 자입 각도에 따라 상이하지만, 간수혈의 경우 2.5-3.75 cm의 자입을 평균적으로 시행한다는 바를 도출하였다. 이처럼 자입 심도와 해부학적 부위의 구체화가 이루어지면 델파이 연구를 통해 표준 프로토콜을 제시하고 환자별로 체지방률이 높은 경우, 환자가 고령으로, 오래된 척추 압박 골절 등이 예상되어 표면해부학적 촉진으로 심부 구조물 예측이 어려운 경우, 그 외 의료진의 판단 하에 심부 자입시 해부학적인 구조 확인이 필요한 경우 등에 초음파 유도하 자침술을 시행할 수 있도록 시술을 구조화하는 작업이 이루어져야 한다. 외구혈 송해술, 내구혈 송해술 같은 경우 맹검하에서 시행하는 경우 시술자가 원하는 부위에 정확히 도달했는지 알기 어려운 경우가 있으며, 내구혈 송해술의 경우 황색인대를 자입 도구가 투과하는 경우 뇌척수액 누출 등의 이상반응이 발생할 위험이 있기에 초음파 유도하에 시행하는 것이 안전하다79).

이처럼 구체적인 인체 심부의 해부학적 구조물과 자입 각도, 심도 등에 대해 정밀한 정의가 가능할수록 추후 임상연구 설계에서 다양한 비교 대조군의 설정이 가능하다. Ding Yu는 무릎관절염 환자를 초음파 유도하 침도술을 시행한 군과 전침치료를 시행한 군으로 무작위대조군 연구를 시행하였다86). Cao Xiao-Yan은 동결견 환자 36명을 대상으로 체외충격파를 단독으로 시행 받은 환자와 초음파 유도하 침도술 및 체외충격파 치료를 병행한 환자 의무기록을 후향적으로 수집하여 치료효과를 비교하였다87).

구체화된 시술 프로토콜이 전문가 간에 합의된다면 증례보고 혹은 후향적 의무기록 방식을 통해 예비연구를 진행한다. 초음파 유도하 시술을 이중맹검으로 설계하는 경우 주로 실험군과 대조군에서 모두 초음파 유도하 시술을 시행하되, 환자에게 주입되는 약물에 차이를 두어 설계를 시행한다88). 초음파 유도하 시술과 비 유도하 시술 사이에 효과 비교의 설계에서는 초음파를 통해 시술자는 시술을 시행하고, 환자에게는 가짜 초음파 영상을 보여주거나 환자가 주사기나 모니터 등을 관찰할 수 없게 가리거나 환자의 뒤에 배치하는 등의 방법이 활용되고 있으며, 환자가 초음파 유도하 시술을 받는지 알 수 있는 Open-label 형식의 연구 또한 진행되었다25,32,89). 무작위로 설계된 경우 3-Arm 설계 등으로 일반치료군 혹은 무처치 대조군, 초음파 비 유도하 치료군, 초음파 유도하 치료군으로 임상연구를 설계할 수 있을 것이다.

특히 허리나 어깨 후면, 경추 부위의 경우 환자가 엎드려 시술 받는 경우 초음파 유도하 시행 여부를 알기 어렵기에 초기 비교 임상시험을 수행하기에 적합할 것으로 사료된다. 본 연구진은 이제 초음파를 통해 안전한 한의시술이 가능하다는 공감대는 현재 의료 환경에서 충분히 무르익었다고 사료되며, 초음파 유도하 자침술의 정확성과 유효성을 확인하기 위한 임상연구가 국내에서 추가적으로 설계되고, 진행되고, 발표되길 기대한다.

This work was supported by the Collection of Clinical Big Data and Construction of Service Platform for Developing Korean Medicine Doctor with Artificial Intelligence research project (grant number KSN202110).
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Article

Review Article

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Published online December 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.121

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Current Insights and Updates in Ultrasound-Guided Acupuncture: A Comprehensive Review and Status Report

Hongmin Chu1,2,a , Seongjun Park1,3,a , Kyungho Kang1,4 , Joohyun Lee1 , Jeewoo Oh5 , Juwon Yoon5 , Quanyu Piao3 , Jaehyo Kim3,* , Sanghun Lee6,7,*

1Korean Medical Society of Acupotomology, Seoul, 2Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 3Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 4Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Dongguk University, Ilsan, 5College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 6Division of Korean Medicine Data, Korea Institute of Oriental Medicine, Daejeon, 7Division of Korean Convergence Medicine, University of Science and Technology, Daejeon, Korea

Correspondence to:Jaehyo Kim
Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, 460 Iksan-daero, Sin-dong, Iksan 54538, Korea
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aThese authors contributed equally to this work.

Received: November 27, 2023; Revised: December 4, 2023; Accepted: December 5, 2023

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Abstract

Background: Ultrasound-guided acupuncture has gained significance in diverse medical applications, particularly in enhancing the accuracy and safety of procedures. This technique has shown promising results in clinical effectiveness and safety compared to traditional methods.
Methods: We conducted a comprehensive review of studies involving ultrasound-guided acupuncture, analyzing its accuracy and clinical impact. We explored various conditions, such as musculoskeletal pain syndromes, trigger finger, knee osteoarthritis, and more, to compare the efficacy of ultrasound-guided acupuncture against conventional techniques.
Results: Ultrasound-guided acupuncture demonstrated enhanced accuracy in targeting specific anatomical structures, thereby improving the precision and effectiveness of the treatment. Studies highlighted its superiority in reducing complications and recurrence rates, particularly in conditions like trigger finger and knee osteoarthritis.
Conclusion: The development and application of ultrasound technology in guiding acupuncture procedures offer a safer and more effective approach to clinical practice. As ultrasound technology continues to advance, its integration with acupuncture can further refine and standardize protocols, potentially influencing future research and establishing standardized guidelines for practice.

Keywords: Ultrasound, Ultrasound-guided acupuncture, Clinical effectiveness, Safety, Musculoskeletal disease

INTRODUCTION

임상 현장에서 초음파기기는 질병분류, 진단, 예측, 평가뿐만 아니라 교육까지 다양한 분야에서 활용되고 있다1-7). 초음파는 방사선 노출 위험이 없으며, 실시간 영상 모니터링이 가능한 대표적인 영상진단기기로, 시술의 정확성과 안정성 차원에서 우수한 것으로 알려져 있다8-10). 초음파 장비는 전산화단층촬영(Computed Tomography; CT)이나 자기공명영상촬영(Magnetic Resonance Imaging; MRI)에 비해 장비의 크기나 인력에서 이점이 있으며, 최근 기술의 발전으로 탄성초음파영상(Sonoelastography)과 같은 새로운 기법들이 도입되며 임상에서 활용이 증가하고 있다11,12).

특히, 초음파 유도를 통한 침습적 시술(초음파 유도하 시술, Ultrasound guidance)의 경우 형광 투시 유도 시술(Fluoroscopy)과 비교하여 효과상 유사성을 보였으며, 환자의 만족도나 시술 시 통증정도에서 우월성을 보이기도 했다13,14).

국내 한의계에서 초음파를 활용한 임상 연구는 도플러 초음파를 활용한 장인수 등의 연구가 1996년 처음 보고되었으며, 이후 2009년을 기점으로 크게 증가하였다15,16). 2018년 김보현 등이 초음파 유도하 자침에 대해 발표한 체계적 문헌고찰 연구에서는 초음파 진단기기를 활용하여 침도(Acupotomy), 호침(Acupunctrue), 약침(Pharmacopuncture), 전침(Electroacupuncture) 등 다양한 중재법을 초음파 가이드하 시술에 활용한 사례가 확인되었다17).

한의계에서 안전한 자침 시술, 침 시술의 정확도 제고를 위해 한의학연구원과 원광대학교 한의과대학 경혈학교실 연구진은 한의사용 자화침 트래킹 가이드 초음파 Acuviz (Fcu Co. Daejeon, Korea)의 개발에 참여하였으며 ‘고위험부위 초음파 유도하 자침 가이드북’을 출간하였다18). 본 연구진은 이번 논문을 통해 초음파 유도하 자침술의 현황을 보고하고 활용 사례에 대해 공유하고자 한다.

MAIN BODY

초음파 유도하 자침은 침 시술의 정확성을 증가시킬 수 있으며, 정확한 시술은 안전성을 증가시킬 수 있다. 또한 정확한 시술에 대한 데이터와 이에 대한 효과 데이터가 누적되면 침 시술의 유효성을 확인하며 더 나아가 유효성 증대에도 도움이 된다.

이러한 관점은 국외의 연구에서도 확인되는데, David Allen은 2014년 초음파 유도하 자침술이 정확도가 더 높으며, 급내상관계수가 0.99로 일반 침 시술의 0.90 대비 높다는 결과를 발표하였다19). Chen Ying Ling 연구진과, Leow 연구진은 각각 초음파 활용이 침 시술의 교육에 도움이 된다는 내용을 발표하였다20,21).

대만의 Lin Jaung Geng 연구진은 2013년 초음파, 카데바, MRI, CT 등을 활용하여 자침심도를 추정한 연구들을 체계적 문헌고찰을 통해 제시하였으며 초음파를 활용한 자침심도의 측정이 ‘실시간 영상 획득’이 가능하고, ‘측정 자세나 변수들이 적용’된다는 점에서 보다 임상적으로 활용 가능한 자침 심도로 활용할 수 있는 가능성이 있다는 점을 제시하였다22).

초음파 유도하 자침술에 대한 53편의 논문을 리뷰한 ZHAO Yuan-Yuan의 논문에서는 초음파의 도플러기능 등을 활용하여 침치료 후 장기의 혈류 변화와 움직임 변화, 침치료 후 염증 감소 등의 관찰이 가능한 점을 언급하였다23). 임상적으로는 매선, 신경자극, 경추증 치료 등 다양한 질환에 유용하게 사용할 수 있다고 하였다.

1. 초음파 유도하 자침의 필요성

1) 침 시술 부위의 정확도 제고

초음파 유도하 자침술은 침술의 정확성을 제고할 수 있다. Afonso는 근막통증증후군(Myofascial Pain Syndrome, MPS) 치료를 위해 흉부 부위에 초음파 유도 자침을 시행하였다고 보고한 바 있다24). 해당 연구를 진행한 의료진은 환자의 피하지방층이나 근육 표면이 아닌, 흉부 근육 내 통증유발점(Trigger Point, TrP)에 정확히 자입하는 것을 목적으로 초음파를 활용하였다고 언급했다. 또한, 환자의 기흉 유발을 예방할 수 있다는 점에서 이점이 있다고 하였다. 김종욱은 어깨통증 환자를 대상으로 견통혈(BP-LE6) 시술을 초음파 유도하 자침을 시행하는 무작위대조군연구를 진행하였다25). 실험군은 시술자가 초음파를 확인한 상태에서 자침을 시행하였고, 대조군은 초음파 프로브만을 조작하여 환자가 초음파 유도하 자침을 받는 느낌을 받게 하고 시술자는 초음파 화면을 확인하지 않았다. 실험 결과 양 그룹 간 통증 감소에 대해서는 유의미한 차이가 없었으나, 견통혈에 자입하기 위한 바늘 삽입 횟수가 초음파 유도하 자침군에서 적게 나타났다. Shin Hai-Hua는 목 어깨의 근막통증증후군 치료를 위해 양측 뺨 부위 침치료(Buccal Acupuncture)를 초음파 유도하에 시행하였으며, 200명의 환자를 대상으로 약물이 포함된 4개 그룹으로 나누어 임상연구를 진행한 결과, 초음파 유도하 침이 포함된 그룹에서 통증의 감소 정도와 관절가동각도의 증가 범위가 가장 크게 나타났다고 보고하였다26). Liu Xin은 침치료에서 초음파 응용 연구에 관한 중국 내 발행 논문 리뷰에서 초음파는 침의 시각화를 통해 정확도를 향상시킬 수 있고, 정확한 자입을 통해 임상 효과를 향상시키거나, 임상 증상의 정확한 측정이 가능하며, 안전성 향상에 기여할 수 있다고 언급하였다27). 이처럼 초음파를 활용하여 침 등의 자입 도구로 자극하고자 하는 해부학적 구조물들이 명확해지며 정확한 침 시술을 위한 연구들이 지속 보고되고 있는 것을 확인할 수 있다.

2) 침 시술의 임상적 효과성 증대

초음파 유도하 자침술이 침 시술의 임상적 효과성을 증대시키는 것에 유효하다는 연구가 다수 발표되고 있다. Liang Yong-Shan은 방아쇠 수지 증후군(Trigger Finger) 치료를 위해 초음파 유도하 침도술을 활용한 연구 15편의 988명의 피험자가 포함된 결과에 대해 메타분석을 시행하였고, VAS (시각 상사 척도, Visual Analog Scale)나 QuinneII classification 등 임상 척도에서 초음파 유도하 침도치료군이 대조군에 비해 통계적으로 우수한 효과를 보였고, 합병증 발생과 재발율이 유의하게 낮았다고 보고하였다28). Lin Sixiong은 무릎관절염에 초음파 유도하 침도치료를 시행한 8편의 논문을 메타분석하였고, 543명의 피험자를 대상으로 한 결과 VAS와 Lysholm knee score에서 초음파 유도하 침도치료군이 상대적으로 우수한 효과를 보였으며, 초음파 유도하 침도치료군이 전통적 침도치료군에 비해 부작용 발생률이 훨씬 낮게 확인되었으며 Odd ratio도 0.27로 낮았음을 보고하였다29). Xu Huajun은 오십견 환자 63명을 대상으로 무작위배정하여 수압팽창술(Hydrodilatation)을 시행한 대조군 30명과 수압팽창술과 초음파 유도하 침도술을 병행한 실험군 33명의 치료 효과를 비교하는 임상연구를 진행하였다30). 1회 치료 진행 후 3개월 후 평가를 진행하였고, 관절가동각도와 Constant-Murley Scale에서 초음파 유도하 침도시술을 병행한 실험군에서 대조군에 비해 점수가 높았으며, Coracohumeral ligament (CHL) 두께와 회전근개의 저에코성 비후는 침도시술군에서 낮아서 오십견에 통증뿐만 아니라 구조적 개선으로도 초음파 유도하 침도술이 강점이 있음을 확인하였다. 또한 요추 디스크 탈출증에 초음파 유도하 침도치료군이 대조군에 비해 유의한 효과를 보임이 보고되었다31). 저자들은 초음파를 통한 인체 심부의 연부조직의 구분이 합병증을 줄이는데 강점이 있다고 설명하고 있다.Pu Jianfeng은 Injection Acupotomy (중국 특허번호: ZL 2005 2 0031398.1)라는 침도 침체 가운데 약액을 주입할 수 있는 관이 있는 시술 도구를 활용하여 경추신경근병 환자에게서 경추 신경차단술과의 효과를 비교하였다32). 실험군과 대조군 모두에서 동일한 신경차단용액을 활용하였다. 치료 직후 30분과 1달 후에 양 그룹 사이 치료 효과에 유의한 차이는 없었으나, 6개월 후의 VAS나 경부장애지수(Neck Disability Index, NDI)에서 초음파 유도하 침도치료군이 우수한 것으로 확인되었다. 초음파 유도하 자침술에 대한 임상연구는 안전성뿐만 아니라 시술의 유효성을 증대시키는 점에도 도움이 된다는 사실을 확인할 수 있다.

3) 안전한 자침 시술

침치료는 침습적인 시술이기에 전문가에 의해 시행되면 안전하지만, 침습적인 도구를 사용한다는점에서 의도치 않은 연부조직의 손상을 일으킬 수 있는 위험성을 내포하고 있다. 또한 대한민국 국가통계인 ‘2020년 한방의료이용 및 한약소비실태조사’에 의하면 국민의 69% 가까이가 한의시술 및 치료에 대한 경험이 있다고 응답하였으며, 그 중에서 91.5%가 침 시술을 경험한 것으로 응답하였다33). 침 시술이 한의의료기관에서 이루어지는 시술 및 치료 중에서 가장 다빈도로 이루어지고 있다. 2021년 의료분쟁 조정 중재 통계연보에 의하면 한의의료기관에서 발생하는 의료분쟁은 총 의료분쟁 중 1.9%에 불과하여 매우 적은 편에 속하나, 이 중에서 침치료가 차지하는 비율이 약 50%에 달한다34). 때문에 이미 침 시술이 전문가에 의해 시행되었을 때 안전한 시술임에도 불구하고, 안전성을 증대시키려는 노력은 여전히 필요한 상황이다.

뿐만 아니라, 약침 등 약액이 인대와 같은 탄성도가 낮은 조직에 직접 주입되게 되면 파열 등이 발생할 위험성이 있다35). 침도 또한 날 끝이 메스와 유사한 모양으로 일반침에 비해 침습적인 강도가 높아 침도 부작용에 대한 체계적 문헌고찰에서 신경손상, 혈종, 인대파열, 부종 등이 발생하였다고 보고된 바 있다36). 초음파로 시술부위의 구조물을 확인 후 자입을 시행하게 되면 이러한 부작용의 효과적인 예방이 가능하다.

견정혈에서는 환자의 BMI에 따라 일관된 자침심도 예측을 벗어난 사례가 다수 존재함이 보고되기도 했고, 중완혈에서도 위장이 아닌 간이 관찰되는 환자가 60%에 가깝다는 보고가 이루어졌다37,38). 초음파로 시술부위의 정확한 결정과 심도 파악이 안전성에 도움이 된다는 사실은 명백하다. 최근 대만에서 보고된 증례보고에 의하면 자침 후 통증이 발생했으나 흉부 압박감이나 호흡에 큰 이상이 없어 기흉을 배제 후 귀가시켰으나 익일 흉통이 증가하고, 청진상 폐음이 비대칭적으로 감소하여 X-ray 촬영 후 기흉을 진단받은 사례 또한 존재한다39). 이에 연구진들은 영상장비를 통한 평가가 안전한 시술에 도움이 될 것이라고 강조하고 있다.

상기 연구 들을 종합할 때 초음파 유도하 자침술의 기법과 목적성이 다양하며 환자를 대상으로 한 임상연구 뿐만 아니라 카데바를 통한 정확도 평가 연구도 이루어지고 있다는 점을 확인할 수 있다.

2. 초음파 유도하 자침의 구체적 방법

1) 탐촉자 선택

초음파 유도하 자침을 시행하기 전, 의료진은 자침을 시행하는 부위와 심도를 고려하여 적절한 단계의 준비과정을 수행해야 한다. 먼저, 탐촉자(Transducer) 종류의 적절한 선택이 의료진이 목표로 하는 최적의 영상을 얻기 위해서 중요하다40). 압전 물질이 선형 배열된 선형 탐촉자(Linear Probe)의 경우 7-15 MHz의 높은 주파수를 사용하기에 인체의 작은 부위나 근골격계, 경동맥과 같은 표재성 혈관 등을 확인하기에 적합하다. 내장기나 산부인과적 영상 확인을 위해서는 볼록면 탐촉자(Convex Probe)를 활용한다40,41).

2) 시술 방법 선택

초음파 유도하 시술에는 간접기법(Indirect Technique)과 직접기법(Real-time Technique)이 존재한다42,43). 초음파 유도하 간접 기법에서는 초음파 탐촉자를 통해 시술 부위를 관찰하고 자입 부위와 목표 구조물의 깊이를 정한 후 탐촉자 없이 시술을 시행하는 기법이다44). 간접기법은 Free hand technique, Semi-guided technique라고도 불리는데, 피부를 천자할 위치를 표시 후 자입 위치를 소독하며, 이후 주사나 침을 삽입하여 진행한다43,45). 시술자가 시술 과정에서 두 손을 자유롭게 사용할 수 있다는 장점이 있으며 무릎과 같은 대관절이나 피하에서 가까운 구조물의 시술에 유리하다42).

직접기법의 경우 침습 도구의 자입 후에도 초음파 장비를 활용할 수 있으며 시술 과정에서 바늘의 위치와 이동을 확인할 수 있는 기법이다45). 직접기법을 시행하는 과정에서는 초음파 탐촉자와 바늘이 이루는 각도를 고려해야 하며, 감염예방을 위해 자입 위치와 탐촉자의 위치가 떨어져 있는 것이 유리하다43,45). 초음파 유도하 시술 방법에 대해 다룬 Bruyn의 연구에서는 해부학적 구조나 자세가 발가락 사이를 관찰하며 시술을 시행할 때처럼, 초음파 탐촉자와 자입 위치가 인접할 수밖에 없는 경우에는 바늘 침체와 초음파 탐촉자가 수직을 이루는 방법(Out-of-plane approach, Transverse approach)을 수행하는 것이 낫다고 언급하고 있으며 이 경우 바늘이 점(Spot)으로 보이기 때문에 바늘 끝(Needle Tip)을 정확히 찾는 것이 상대적으로 어렵다고 설명하고 있다45).

직접기법은 시술 부위가 신경혈관다발과 근접한 위치이거나, 목표 구조가 작거나 심부에 위치한 경우에 선호되며, 탐촉자와 바늘의 천자 위치가 최소 0.5 cm 이상 떨어져 있을 것을 권고하고 있다43). 심부에 자입되는 경우 간혹 비스듬하게 자입되는 경우가 있어서 바늘의 영상을 선명하게 얻을 수 없는 경우 또한 존재한다.

3) 초음파 유도하 자침 시 침 접근 방향

초음파 유도하 자침 시 초음파 영상과 침도, 약침 바늘 등 자입하는 도구의 배치를 적절하게 결정하는 것이 중요하다46,47). 초음파 빔이 구성하는 평면과 자입 도구의 배치에 따라 장축(Long axis)으로 자입하는 방식을 In-plane approach 혹은 In-plane technique라고 하며, 단축(Short axis)으로 자입하는 경우를 Out-of-plane approach 혹은 Out-of-plane technique라 한다47). In-plane approach의 탐촉자의 장축 방향과 바늘이 평행하게 자입된다. 이 경우 전체 바늘의 위치를 시각화 하면서 관찰할 수 있으며, Out-of-plane의 경우 탐촉자의 장축 방향과 바늘이 수직 방향이기에 바늘이 단면, 즉 점(Dot)으로 보이게 된다48). 때문에 In-plane approach의 경우 바늘의 시각화에는 장점이 있지만, 목표로 하는 구조물까지 진입을 위해 자입점이 더 멀리 위치해야 하며, 칩습의 정도가 더 크다는 단점 또한 존재한다49). Out-of-plane의 경우 좁은 구조물에서 시행하기에 용이하나, 바늘 끝을 찾기 어렵다는 단점이 있다. 때문에 시술자는 초음파 영상에서 바늘 끝을 놓친 경우 바늘의 조작을 중지하고 해당 위치에서 주사액 등을 소량 주사하며 바늘의 끝을 다시 찾아야 한다.

4) 초음파 유도하 자침 시행 전 위생관리

초음파 유도하 자침 시행 전 초음파 탐촉자의 위생 관리가 되어있는지, 시술 과정에서 자입 도구와, 환자 피부 자입 위치의 멸균이 되어있는지, 그리고 시술 후 소독을 시행할 도구가 있는지 확인하여야 한다. 초음파 탐촉자는 다양한 환자의 피부에 접촉하기 때문에 오염 및 감염에 쉽게 노출된다50). 현재 미국내 연구에 의하면 10만회의 근골격계 주사 시술에서 4.6건의 감염 발생이 일어난다고 보고되고 있으며 ‘무시할 수 없는 문제’라고 언급되고 있다51). 시술 전 감염 위험의 최소화를 위해 미국식품의약국(Food and Drug Administration, USFDA)은 멸균젤의 활용, 피부 소독 등, 시술자의 멸균 장갑 착용의 과정을 권장하고 있다52,53). Sherman의 프로토콜에서는 멸균 수건을 시술부위 주변으로 덮고, 70% 이소프로필알코올(이소프로판올, isopropyl alcohol)으로 시술부위 피부를 닦아 청결하게 한 후, 요오드 혹은 클로르헥시딘기반제제(iodine- or chlorhexidine)로 소독하여 시술 준비를 시행한다고 제시하고 있다53,54).

5) 초음파 유도하 자침 가이드 시스템

초음파 유도하 자침시 자입 도구를 초음파로 관찰하기 위해서는 In-plane의 경우 초음파 빔과 바늘의 방향이 정확히 정렬을 이루어야 한다55). 또한 초음파 영상을 확인하면서도 탐촉자와 바늘 간의 정렬을 유지해야 하기에 반복적으로 시선을 이동해야 하며, 시술자는 시선, 시술하는 손 그리고 초음파 화면을 동일한 일직선상에 두고 시행해야 한다55,56). 이러한 이유로 초심자나 비숙련 시술자는 초음파 유도하 자침의 난이도가 높다고 느낄 수 있으며, 환자에게도 바늘 재조정 등의 과정으로 인한 통증이나 의도치 않은 조직 손상 등 부작용이 발생할 수 있다. 때문에 시술의 용이성을 높이기 위해 초음파 유도하 자침 시 보조 시스템이 존재한다55,56). 초음파 가이드 시스템은 탐촉자에 직접 부착하여 바늘 궤적을 조절할 수 있는 관절식 가이드 시스템이 있으며, 최근에는 자화된 바늘을 활용하여 초음파 영상기기 화면에 바늘의 위치, 바늘이 자입되는 궤적, 바늘의 끝을 영상화해주는 시스템 또한 존재한다57,58).

3. 초음파 유도하 자침이 유용한 사례

침도치료 시 초음파 가이드 하에 시행된 경우 시술의 정확성을 높여줄 수 있다. 푸젠 중의학대학 연구진은 카데바 연구를 진행하여, 초음파 유도하에 침도시술을 시행한 경우가 맹검하에 시행한 시술에 비해 정확도와 안전성이 높다는 점을 확인하였다59,60). 연구진은 카데바에 시술을 시행한 후 해부하여 목표 구조물에 침도침이 정확히 도달했는지와, 다른 구조물의 손상이 없는지 확인하였다. 손목터널증후군 치료를 위해 시행되는 횡수근인대(Transverse carpal ligament) 자입을 가정하여 시행한 연구에서는 초음파 유도하에 시행한 경우 혈관, 신경, 인대의 손상이 0%였으며, 맹검하 시행 군과 비교해서 혈관과 인대 손상이 통계적으로 유의하게 적게 나타났다60). 자입 및 연부조직 송해의 성공률에서도 초음파 유도 그룹에서는 86%, 맹검 그룹에서는 36%로 유의한 차이가 있었다. 침도침을 활용하여 초음파 유도하 그룹과 맹검그룹 간에서 윤상인대 (A1 Pulley)와 단무지신근(Extensor pollicis brevis) 절개 성공률을 비교한 두 건의 연구에서도 초음파 유도하에 시행된 경우가 목표 구조물에 도달한 비율이 높고, 의도하지 않은 조직 손상의 비율은 적게 나타났다61,62).

약침술은 말초 신경 포착의 해소 및 허혈 개선에 유의한 효과를 보인다63). 초음파 유도하에약침술을 시행하는 경우 정확성과 유효성, 안전성을 높일 수 있다. 본 연구진은 이번 연구에서 초음파 유도하에 약침술을 처음 시행하는 경우 표면에서 쉽게 시작해 볼 수 있는 대표적인 사례인 척수부신경에 대해 소개하고자 한다.

척수부신경은 11번 뇌신경으로 주로 운동신경으로 구성되어 있는 신경이다64). 척수부신경은 승모근과 흉쇄유돌근을 지배하며, 목 부위의 표면에 가깝게 주행한다65). 척수부신경이 고유수용감각과 연관 있기 때문에 포착이 발생하게 되면 통증뿐만 아니라 승모근과 흉쇄유돌근의 약화, 위축이 발생하게 된다66,67). 척수부신경이 표면에 가깝게 주행하는 만큼 외상이나 교통사고 후 손상이 발생하기 쉬우며, 경정맥공(Juglar vein) 혹은 경추후삼각(Posterior triangle)에서 포착이 쉽게 발생한다68,69). 척수 부신경은 등 부위에서 접근하기 용이하며, 승모근과 능형근 사이를 주행하기에 초음파 유도하에서 용이하게 시술을 시행할 수 있다(Fig. 1)70). 척수부신경 포착의 치료가 난치성 혹은 만성 승모근 통증에 유효하기에 해당 증상의 환자들에게 초음파 유도하 자침술을 고려할 필요가 있다71).

Figure 1. Ultrasound image of spinal accessory nerve. Tra: Trapezius, LS: levator scapulae, Arrow: spinal accessory nerve.

침도술이나 약침술을 활용하는 것 이외에도 초음파를 통한 베이커낭종의 흡인술, 무릎 관절 삼출액의 흡인술을 통해 환자의 관절가동 저하, 통증 등의 증상 개선을 시도해 볼 수 있다.

DISCUSSION AND CONCLUSION

초음파 유도하에 시행하는 침 시술은 치료적 자극의 정확성, 유효성 그리고 안전성을 높일 수 있다는 점에서 한의 의료현장에 다양한 영향을 주고 있다. 현재 초음파 기술은 고도로 발전하여 해부학적 구조를 확인할 뿐만 아니라 가압시의 차이를 구체화하여 간, 갑상선, 유방 등의 탄성도를 추정할 수 있는 기술까지 활용되고 있다72,73). 특히 근골격계에서 만성적인 통증이나 근막, 인대의 문제 감별을 위해 탄성초음파의 활용이 접목되고 있다74). 또한 초음파 진단기기에 인공지능이 접목되며 근육이나 골격의 감별이나 구역화, 초음파 유도하 자입 도구의 강조 영상 획득 등이 시도되고 있으며75,76) 뿐만 아니라 근골격계 분야에서도 3D 초음파 등의 도입이 시도되고 있다77).

본 저자들은 이러한 기술의 발달이 현재 한의 의료현장에서 활용하는 초음파 유도하 자침술에도 변화를 가져올 것이라고 판단하고 있다. 먼저 초음파 유도하 침술을 시행하는 구조물의 정확성과 다양성이 증대될 수 있다. 척추 추간공 내구혈, 외구혈 혹은 황색인대 등은 인체 심부에 존재하고 좁은 구조물이기에 맹검하 혹은 표면해부학적인 촉진으로는 정확한 접근이 어렵다78,79). 특히 추간공 외부에는 아담키비츠 동맥(artery of Adamkiewicz), 추골 동맥(vetebral artery) 등의 혈관이 존재하며 때문에 정확하고 안전한 자침을 위해서는 초음파 등을 통하여 인체 심부를 확인한 후 접근하여야 한다78,80). 심부뿐만 아니라, 최근 중국에서 진행된 연구에 의해서도 손이나 손목 같은 좁은 부위의 시술을 시행할 때 초음파 유도하에 시행하는 경우와 맹검하에 하는 경우가 정확성과 안전성에 큰 차이가 나는 점이 확인된 바 있다62,63). 이처럼 인체 심부 혹은 표면해부학적 촉진으로 구분이 어려운 좁은 부위의 정확한 자극을 위해서는 초음파의 사용이 더욱 필요하며 상황에 따라 적절한 탐촉자를 선택하고 운용하는 법과 영상의 허상을 감별하는 방법을 습득해야 한다81,82).

초음파 유도하 자침술은 한손으로 탐촉자를 파지한 상태에서 시술해야 하기에, 시술의 난이도가 높고 숙련도가 필요하다.

현재 국내외 연구에서는 초음파 유도하에 시행하는 자침과 맹검하에 시행하는 자침에 대해 효과성과 안전성 차이를 비교하는 연구, 초음파 유도하 자침이 효과적이라는 증례 보고가 다수 확인되고 있다25-27,31,32,83,84). 저자들은 향후 연구 방향을 몇 가지 제언하고자 한다. 먼저 인체 심부 자입을 위한 구조물과 술기를 해부학적으로 더욱 구체화해야 한다.

본 연구진은 흉추방척추공간(Paravertebral space, PVS), 횡격막 자극을 위한 배수혈 초음파 유도하 자침 프로토콜 제작을 위해 간수혈(BL18), 비수혈(BL20), 삼초수혈(BL22)에 대해 체계적 문헌고찰을 진행하여 기존 임상연구에서 제시하는 자입 심도와 각도에 대해 정리한 바 있다85). 이를 통해 자입 각도에 따라 상이하지만, 간수혈의 경우 2.5-3.75 cm의 자입을 평균적으로 시행한다는 바를 도출하였다. 이처럼 자입 심도와 해부학적 부위의 구체화가 이루어지면 델파이 연구를 통해 표준 프로토콜을 제시하고 환자별로 체지방률이 높은 경우, 환자가 고령으로, 오래된 척추 압박 골절 등이 예상되어 표면해부학적 촉진으로 심부 구조물 예측이 어려운 경우, 그 외 의료진의 판단 하에 심부 자입시 해부학적인 구조 확인이 필요한 경우 등에 초음파 유도하 자침술을 시행할 수 있도록 시술을 구조화하는 작업이 이루어져야 한다. 외구혈 송해술, 내구혈 송해술 같은 경우 맹검하에서 시행하는 경우 시술자가 원하는 부위에 정확히 도달했는지 알기 어려운 경우가 있으며, 내구혈 송해술의 경우 황색인대를 자입 도구가 투과하는 경우 뇌척수액 누출 등의 이상반응이 발생할 위험이 있기에 초음파 유도하에 시행하는 것이 안전하다79).

이처럼 구체적인 인체 심부의 해부학적 구조물과 자입 각도, 심도 등에 대해 정밀한 정의가 가능할수록 추후 임상연구 설계에서 다양한 비교 대조군의 설정이 가능하다. Ding Yu는 무릎관절염 환자를 초음파 유도하 침도술을 시행한 군과 전침치료를 시행한 군으로 무작위대조군 연구를 시행하였다86). Cao Xiao-Yan은 동결견 환자 36명을 대상으로 체외충격파를 단독으로 시행 받은 환자와 초음파 유도하 침도술 및 체외충격파 치료를 병행한 환자 의무기록을 후향적으로 수집하여 치료효과를 비교하였다87).

구체화된 시술 프로토콜이 전문가 간에 합의된다면 증례보고 혹은 후향적 의무기록 방식을 통해 예비연구를 진행한다. 초음파 유도하 시술을 이중맹검으로 설계하는 경우 주로 실험군과 대조군에서 모두 초음파 유도하 시술을 시행하되, 환자에게 주입되는 약물에 차이를 두어 설계를 시행한다88). 초음파 유도하 시술과 비 유도하 시술 사이에 효과 비교의 설계에서는 초음파를 통해 시술자는 시술을 시행하고, 환자에게는 가짜 초음파 영상을 보여주거나 환자가 주사기나 모니터 등을 관찰할 수 없게 가리거나 환자의 뒤에 배치하는 등의 방법이 활용되고 있으며, 환자가 초음파 유도하 시술을 받는지 알 수 있는 Open-label 형식의 연구 또한 진행되었다25,32,89). 무작위로 설계된 경우 3-Arm 설계 등으로 일반치료군 혹은 무처치 대조군, 초음파 비 유도하 치료군, 초음파 유도하 치료군으로 임상연구를 설계할 수 있을 것이다.

특히 허리나 어깨 후면, 경추 부위의 경우 환자가 엎드려 시술 받는 경우 초음파 유도하 시행 여부를 알기 어렵기에 초기 비교 임상시험을 수행하기에 적합할 것으로 사료된다. 본 연구진은 이제 초음파를 통해 안전한 한의시술이 가능하다는 공감대는 현재 의료 환경에서 충분히 무르익었다고 사료되며, 초음파 유도하 자침술의 정확성과 유효성을 확인하기 위한 임상연구가 국내에서 추가적으로 설계되고, 진행되고, 발표되길 기대한다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

ACKNOWLEDGEMENT

This work was supported by the Collection of Clinical Big Data and Construction of Service Platform for Developing Korean Medicine Doctor with Artificial Intelligence research project (grant number KSN202110).

Fig 1.

Figure 1.Ultrasound image of spinal accessory nerve. Tra: Trapezius, LS: levator scapulae, Arrow: spinal accessory nerve.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 121-130https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.2.121

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Korean Medical Society of Acupotomology

Vol.8 No.1

June 2024

pISSN 2982-9976
eISSN 2983-0273

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