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Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(1): 1-6

Published online June 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Protocol for Ultrasound-guided Acupotomy Procedure at Ligament Flavum

초음파 중재 하 황색인대 침도시술 방법에 대한 프로토콜

Kyungho Kang1,* , Kichang Oh2 , Jaehyo Kim3 , Hongmin Chu4

1Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, Seoul, 2Mul-ya Public Health Subcenter, Bonghwa Public Health Center, Bonghwa, 3Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 4Department of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea

1양재청우한의원, 2봉화군 보건소 물야보건지소, 3원광대학교 한의과대학 경혈학교실, 4원광대학교 한의과대학 한방내과

Correspondence to:Kyungho Kang
Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, 315 ho, 2615, Namsunhwan-ro, Gangnam-gu, Seoul 06267, Korea
Tel: +82-2-572-7773
Fax: +82-0303-3444-3013
E-mail: zhain@naver.com

Received: May 30, 2023; Revised: June 11, 2023; Accepted: June 12, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background: The aim of this article is to propose the safe and effective protocol for ultrasound- guided acupotomy procedure at ligamentum flavum. Deep needling at the ligament flavum can cause side effects such as leakage of cerebrospinal fluid or hematoma, or exacerbation of the patient’s symptoms, which are difficult to respond to in primary medical institutions. In this regard, the need to present a safer and more accurate method of needling at ligamentum flavum is enhanced.
Methods: While treating 12 patients aged 60-80 years, the method of needling the shortest length with identifing the tip of acupuncture on the image was studied. An ultrasound machine was used with GE LOGIQ P9 XDclear and C1-6D Single Crystal Convex Probe. The initial study used a SMC 0.40×60 mm needle. After the operation became proficient with the needle, MAANSHAN BOND MEDICAL INSTRUMENTS CO. LTD. GB 60×60 acupotomy was used.
Results: A safe procedure method and a manual for education methods were proposed.
Conclusion: Because of the long axis entry, the procedure can be performed without missing the full length and tip of the acupuncture on image. It can be performed with small invasion compared to previous in-plane studies performed by laying down the angle.

KeywordsLigamentum flavum, Acupotomy, Ultrasound, Stenosis

요추협착증(Lumbar spinal stenosis, LSS)은 척추관, 외측 신경관, 신경공의 직경의 감소로 정의한다1). 요추협착증의 유병률에 대한 정밀한 역학 연구는 없지만, 노인 인구에서 빈번하게 발병하는 질환이다. 또한, 전 세계적으로 약 1억 3백만 명의 사람들이 요추협착증에 걸린 것으로 보고된다. 미국의 45세 이상 중 35만 명 이상이 감압 추궁 절제술을 받았다2). 요추협착증 환자들은 신경근의 압박으로 인해 허리와 다리에 통증, 무감각, 쇠약과 함께 신경성 파행이 발생한다3). 하지의 통증 분포는 협착 부위에 따라 달라졌으며, 신경성 간헐적 파행의 경우 보통 양쪽 다리에 문제가 있었다. 통증은 허리를 굴곡, 앉기, 눕기 등에 의해 호전되었으며, 장기간 서있거나, 허리 신전에 의해 악화되었다. 다만, 요추협착증이 악화되면 앉거나 누워있어도 증상이 덜 호전된다4).

척추 협착증은 병리학적으로 선천성, 후천성 협착증으로 나눌 수 있다. 선천성 협착은 다시 특발성과 연골성으로 나눌 수 있고, 후천성 협착증은 퇴행성, 척추 측만증에 의한 협착증, 외상에 의한 협착증, 의인성 협착증 등으로 나눌 수 있다5). 또한, 해부학적 영역에 따라 중앙척추관협착증, 추간공 협착증, 척추관 가쪽오목부 협착증이 있다.

퇴행성 요추협착증은 디스크 돌출, 후관절 비대, 황색인대의 비대, 척추전방전위증 등의 원인이 복합적으로 포함된 퇴행성 변화에서 발생한다. 요추 협착증의 진단은 자세한 문진과 이학적 검사를 통해 이루어진다. 증상과 이학적 검사는 Table 1과 같다2).

Table 1 Symptom differentiation and diagnostic tests for lumbar spinal stenosis

Presentative symptoms
Pain radiating down the back and buttocks (unilateral or bilateral).
Pain relieved by sitting position.
Pain alleviated by leaning against a wall.
Loss of balance.
Physical exam
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Impairment in vibration sense at the inner (L4) and outer (S1) malleolus, as well as the toe (L5).

요추 협착증에 있어 침도의 자입 위치와 목표 구조물에 대한 기존 연구에서는 직자시 자침 심도가 평균 60 mm 정도라고 보고된 바 있다6). 다만, blind 상태이기 때문에 환자의 나이나 성별에 따른 차이가 있다는 것을 유의하면서 치료를 진행해야 한다.

요추 협착증 환자에서 치료 타겟이 되는 연부조직 구조물은 아시혈이나 협척혈 하에 자리한 황색 인대이다. 특히, 인체 경혈 하의 심부까지 자극하며 다양한 경근을 자극하고 나아가 황색인대 부위까지의 깊은 심도에 도달해야하기 때문에 침술의 정확성이 더욱 제고되며, 일반 침술에 비해 위험성이 높다. 또한 제대로 목표 구조물을 자극하지 못하는 경우 유효성 또한 떨어질 수 있다. 황색인대 주변에서 강한 제삽과 일반 침에 비해 상대적으로 두꺼운 침도 날 자입으로 인해 경막자극이나 경막천공손상이 유발될 수 있으며, 대응 및 진단을 위해서는 CT나 MRI 촬영이 필요할 수 있어 일차의료기관에서 대응하기 어려울 수 있다.

이러한 이유로, 황색인대 자극을 위해 진료 보조적 수단으로 초음파 등 실시간 영상장비가 필요하며, 초음파 중재가 침술의 안정성, 정확성에 기여한다는 연구와 임상적 효능 대한 연구가 다수 발표되고 있다. 요추 협착증과 관련돼서도 어떤 침의 방향과 깊이로 시술하는 것이 안전하고 효과적인지 연구가 보고되었다. 다만, 초음파 중재 하 침도시술을 시행하는 구체적 프로토콜은 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 초음파 중재 하 침도시술 방법과 주의사항 등을 제시해 임상의들의 시술에 도움이 되고자 한다.

1. 요추의 해부학적 구조

허리에는 다양한 구조물이 존재한다. 가장 표층에는 피부를 시작으로 피하근막(subcutaneous fascia), 요배근막(lumbodorsal fascia), 척추기립근(Erector spinase muscles), 횡극돌근, 회선근, 다열근 등의 근육이 있다. 또한, 극간인대, 극상인대, 횡돌기간인대, 황색인대 등의 인대들이 있으며, 가장 안쪽에는 추골이 있다. 요추는 상관절돌기, 하관절돌기, 극돌기, 횡돌기, 추체, 추궁 등으로 이루어져 있다7,8). 요추 주변을 지배하고 요통에 주 원인이 되는 신경으로는 등척추신경과 후방일차가지가 있다. 동척추신경은 주로 척주관 내 구조물을 지배하며, 후방일차가지는 후관절 등을 지배하게 된다. 이 두 신경은 모두 추간공을 지나 빠져나오게 되는데 비대해진 인대, 관절, 뼈 등에 의해 눌릴 수 있다7).

2. 요추 협착증에서의 초음파

위와 같은 다양한 해부학적 구조를 적절하게 평가하기 위해서 다양한 영상 장비를 사용한다. 대표적으로 CT, MRI, 일반 방사선 사진 및 초음파가 사용된다. CT, MRI, 방사선은 해상도, 광범위한 사용, 사진과 회석의 일관성 측면에서 이점이 있다. 반대로 초음파는 휴대성, 경제성, 동적 이미지를 얻을 수 있는 이점이 있다. 초음파는 척추 내의 거의 모든 구조물(근육, 뼈, 추간판, 신경근, 척수, 경막, 후관절 및 추간공 등)을 식별할 수 있었으며, 기능적 측면(척추 곡률, Mobility assesment)에서도 신뢰성이 입증됐다. 초음파는 진단과 동시에 치료에도 개입을 하여 도움을 줄 수 있다. 구조물의 식별을 통해 경막외 스테로이드 주사를 효과적으로 사용할 수 있다. 또한, 신경 차단술을 진행할 때 척수가 신경근을 빠져나가는 것을 시각화해 도움을 줄 수 있는 등 다양하게 치료에 개입할 수 있다9).

3. 요추 협착증의 침 치료

기존 요추 협착증에 대한 침치료를 보면, 腰兪 (GV2), 腰陽關 (GV3) 次髎 (BL32), 大腸兪 (BL25), 環跳 (GB30), 膈兪 (BL17) 跌邊 (BL54) 足三里 (ST36) 등의 경혈을 사용해 치료하였다. 해당 경혈에 전침을 쓰거나 제삽을 통해 치료하였다13).

황색인대 비대는 척추관을 직접 압박할 수 있으며, 이는 다시 해당 분절의 마미를 압박하여 하지 증상을 유발한다. 침 치료는 황색인대 비대로 인한 환자 치료에 있어 상당한 장단기 임상 효능을 보였다. 침도치료는 소침도를 사용하여 최소한의 침습을 통해 연부조직의 유착, 결절, 반흔을 제거하는 치료시술법으로 임상에서 널리 사용되어 왔다14). 오래된 척추관 협착증의 경우 침도치료가 꼭 필요한 경우가 있는데 이때 경근 부위의 유착 박리를 목적으로 외구혈과 내구혈을 활용해 치료한다. 추간공의 내구 침도치료를 통해 황색인대를 송해하여 치료하는 것이다6).

침치료에 앞서 카데바를 통한 연구에서 횡축 접근과 종축 접근으로 나누고 L3-S1 사이에서 황색인대까지의 깊이 등을 보고했다. 횡축 연구에서는 가시돌기에서 34-37 mm 떨어진 곳에서 53-58도의 각도로 약 58-62 mm 깊이를 자입했다. 종축 접근에서는 가시돌기에서 6-12 mm 떨어진 곳에서 51-54도의 각도로 약 64-70 mm 깊이를 자입했다14).

4. 요추 협착증에서 초음파 중재 하 침도시술 방법

초음파 기기의 성능, 시술자의 숙련도에 따라 초음파 보조하 취혈 혹은 초음파 중재하 취혈법을 선택하여 사용한다. 시술시 주동수로 자입할 침도를 잡은 후 보조수로 프로브를 조작한다(Fig. 1).

Figure 1.Ultrasound-guided acupotomy procedure. (A) Grasp the depth of needle insertion using the main hand, then manipulate the probe with the assisting hand. (B) After insertion, tilt the ultrasound convex probe forward. Even if the actual needle insertion is close to a straight line, it appears as an oblique insertion on the probe screen. Continuously alternate between observing the screen and the needle insertion site during needle insertion.

1) 초음파 보조하 내구혈 취혈 방법

(1) Longitudinal view로 probe를 환자 허리에 대고 neroaxial view 중 lamina view에서 시술하려는 레벨을 선정한다(Fig. 2).

Figure 2.L spine lamina view with convex probe.

(2) 시술하려는 레벨에서 probe를 안쪽으로 천천히 이동하여 interlaminal space가 보이도록 초음파를 주사한다(Fig. 3).

Figure 3.Slowly move the probe inward at the intended level of the procedure to visualize the interlaminar space while performing ultrasound scanning.

(3) 선택한 레벨의 interlaminal space를 convex probe의 중심에 둔 후 서지컬마커를 probe 가로와 세로 중심점에 점을 찍는다(Fig. 3).

(4) 해당위치에서 영상상 interlaminal space 위 라미나의 하단과 아래 라미나의 상단을 이은 선까지의 깊이를 확인한다(Fig. 4).

Figure 4.Verify the depth from the lower border of the superior lamina to the lower border of the inferior lamina, connecting these points on the image within the interlaminar space at the specific location.

(5) (3)의 교점에서 침도를 직자에 가깝게 자입한다. 이때 (4)의 자침심도 전까지만 진침한다.

2) 초음파 중재하 내구혈 취혈 방법

(1) 장축으로 초음파를 환자 허리에 대고 neuroaxial view 중 lamina view에서 시술하려는 레벨을 선정한다(Fig. 1).

(2) 시술하려는 레벨에서 프루브를 안쪽으로 기울여 interlaminal space가 보이도록 초음파를 주사한다(Fig. 2).

(3) 침도가 자입 시 probe와 간섭을 피하기 위해서 초음파에서 1 cm 정도 떨어진 위치에서 수평면상에서 15도 정도 침도를 기울여 자입한다.

(4) 시술하려는 레벨에서 위 라미나의 상단에서 하단사이를 목표로 초음파상에서 진입경로를 확인한다.

(5) 에피듀라에 진입하지 않고 황색인대를 안전 자극할 수 있는 영상상 골 표지자는 위 라미나의 하단과 아래 라미나의 상단사이다(Fig. 5).

Figure 5.Without entering the epidural space, the visual landmark for safely stimulating the yellow ligament is the lower portion of the superior lamina.

(6) 시술 목표에 따라 황색인대를 epidural space에 진입하지 않는 선에서 초음파 중재 하에 절개한다.

5. 시술 시 주의사항

황색인대 자침시 가장 주의할 것은 경막자극이나 경막천공손상이다. 경막자극을 피하기 위해서 황색인대를 침도시술시 완전히 관통시키지는 않는다. 이를 위해 초음파 보조하 시술시에는 자입심도를 초음파로 확인한 후 해당깊이 이상 침도를 진침시키지 않는다. 특히 l5-s1 interlaminal space에서 epidural space의 깊이가 2 mm 정도로 가장 좁아지기 때문에 l5-s1 분절에서 황색인대를 초음파 보조하에 시술할때는 더욱 진침을 조심한다.

초음파 중재하 시술시에는 자입 각도를 윗분절 라미나의 하단을 향하도록 하며 영상상 침도날 끝의 위치를 주의깊게 살피며 끝이 꼭 라미나에 본터치가 되지 않더라도 Fig. 3B의 심도에 도달하면 더 이상 자입하지 않는다.

자입시 침의 방향은 반드시 윗 분절 라미나를 향하도록 해야한다. 주사와는 다르게 중간에 약물을 주입하여 도플러를 통해 바늘끝을 확인할 수 없기 때문에, 만일의 경우 초음파 영상상에서 바늘끝을 놓치더라도 침이 윗 분절의 라미나에 닿도록 자입각을 정하는 것이 비교적 안전하다.

Xinyue Zhu의 연구14)에 따르면 Longitudinal view로 probe를 보고 침을 놓을 때, 위 lumbar의 lamina 하단까지의 깊이가 경막외공간까지의 깊이와 같다는 것을 알 수 있다. 또한, 황색인대까지 초음파 유도하에 접근하면 황색인대까지 자침할 수 있는 것은 물론이며 주요 혈관, 신경, 경막에 손상을 주지 않았다.

최근 침 시술에서 초음파를 사용하여 안전하고 효과적인 침 시술을 도모하는 사례가 증가하고 있다15). 초음파 유도하 침 시술은 환자에 따른 변이 측정에 용이하며, 특히 비숙련자에 있어서 정확한 시술을 돕는다는 연구 또한 존재한다16,17). 초음파 유도하 침도 시술은 축자입을 하기 때문에 침도가 진입하는 전장과 침 끝을 놓치지 않고 시술할 수 있으며, 각도를 눕혀서 하는 일반적인 in plane 시술에 비해 더 적은 침습으로 시술이 가능하다. 장비의 성능과 시술자의 숙련도에 따라 침도날의 끝을 정확히 확인하며 진입하는 것이 중요하다.

특히 협착이 만성화되거나 전방전위증이 있는 환자의 경우, 정확한 황색인대 부위 송해술을 위해서는 요추 전만의 각도를 확인하는 것이 필요하고, 그 각도에 따라서 진입각이 상이할 수 있다. 때문에 현재 본 연구진은 초음파를 활용하여 침도 자입시 정확한 시술의 보조적 요법으로 초음파 사용 방법 프로토콜을 제공하고자 하며, 추후 환자의 체형에 따른 후속 연구나 유효성에 대한 연구가 필요하다.

본 연구는 임상적 유효성을 제시하는 것이 아닌, 표준 시술법 제작을 위한 프로토콜 제안이며, 초음파 영상 및 시술 영상의 사용에 피시술자들의 동이 하에 게시하였다.

아시혈이 영추 경근편의 이통위수(以痛爲腧)에서 시작되었고 현시대의 한의사들이 활용하는 것 처럼 압통점 또한 아시혈의 의미일 것이나, 증상의 원인이 되는 병소 개념 또한 아시혈의 넓은 개념으로 해석할 필요성이 있다.

이러한 연장선상에서 병의 근본원인 치료를 위해 황색인대 주위의 연부조직을 송해하는 초음파 유도하 침도 치료의 개념을 제안하고자 하며, 후속연구가 필요하다.

병소의 원인이 병리기전상 명확하고, 자극 구조물이 특정 되었을 때 해당 병소와 병인의 해소가 중요하다. 21세기에 한의의료행위를 시행하는 현대의 한의사 입장에서는 황색인대를 자극하고 비후된 황색인대 조직이 신경을 압박하여 증상을 일으킨다는 병리기전이 명확한 상황에서는 이를 송해하여 압박을 완화하는 시술을 할 필요성이 있는 것이다.

다만, 인체 심부에 난이도 높은 의료기술을 구현하기 위해 한의사의 전문성을 제고하기 위해서는 영상에 근거한 안전관리가 필요하다.

본 논문은 2023년 6월 침도의학회 학술대회에서 라이브 시연 된 강의를 바탕으로 한 논문임.

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Original Article

Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7(1): 1-6

Published online June 30, 2023 https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Protocol for Ultrasound-guided Acupotomy Procedure at Ligament Flavum

Kyungho Kang1,* , Kichang Oh2 , Jaehyo Kim3 , Hongmin Chu4

1Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, Seoul, 2Mul-ya Public Health Subcenter, Bonghwa Public Health Center, Bonghwa, 3Department of Meridian & Acupoint, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 4Department of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea

Correspondence to:Kyungho Kang
Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, 315 ho, 2615, Namsunhwan-ro, Gangnam-gu, Seoul 06267, Korea
Tel: +82-2-572-7773
Fax: +82-0303-3444-3013
E-mail: zhain@naver.com

Received: May 30, 2023; Revised: June 11, 2023; Accepted: June 12, 2023

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: The aim of this article is to propose the safe and effective protocol for ultrasound- guided acupotomy procedure at ligamentum flavum. Deep needling at the ligament flavum can cause side effects such as leakage of cerebrospinal fluid or hematoma, or exacerbation of the patient’s symptoms, which are difficult to respond to in primary medical institutions. In this regard, the need to present a safer and more accurate method of needling at ligamentum flavum is enhanced.
Methods: While treating 12 patients aged 60-80 years, the method of needling the shortest length with identifing the tip of acupuncture on the image was studied. An ultrasound machine was used with GE LOGIQ P9 XDclear and C1-6D Single Crystal Convex Probe. The initial study used a SMC 0.40×60 mm needle. After the operation became proficient with the needle, MAANSHAN BOND MEDICAL INSTRUMENTS CO. LTD. GB 60×60 acupotomy was used.
Results: A safe procedure method and a manual for education methods were proposed.
Conclusion: Because of the long axis entry, the procedure can be performed without missing the full length and tip of the acupuncture on image. It can be performed with small invasion compared to previous in-plane studies performed by laying down the angle.

Keywords: Ligamentum flavum, Acupotomy, Ultrasound, Stenosis

INTRODUCTION

요추협착증(Lumbar spinal stenosis, LSS)은 척추관, 외측 신경관, 신경공의 직경의 감소로 정의한다1). 요추협착증의 유병률에 대한 정밀한 역학 연구는 없지만, 노인 인구에서 빈번하게 발병하는 질환이다. 또한, 전 세계적으로 약 1억 3백만 명의 사람들이 요추협착증에 걸린 것으로 보고된다. 미국의 45세 이상 중 35만 명 이상이 감압 추궁 절제술을 받았다2). 요추협착증 환자들은 신경근의 압박으로 인해 허리와 다리에 통증, 무감각, 쇠약과 함께 신경성 파행이 발생한다3). 하지의 통증 분포는 협착 부위에 따라 달라졌으며, 신경성 간헐적 파행의 경우 보통 양쪽 다리에 문제가 있었다. 통증은 허리를 굴곡, 앉기, 눕기 등에 의해 호전되었으며, 장기간 서있거나, 허리 신전에 의해 악화되었다. 다만, 요추협착증이 악화되면 앉거나 누워있어도 증상이 덜 호전된다4).

척추 협착증은 병리학적으로 선천성, 후천성 협착증으로 나눌 수 있다. 선천성 협착은 다시 특발성과 연골성으로 나눌 수 있고, 후천성 협착증은 퇴행성, 척추 측만증에 의한 협착증, 외상에 의한 협착증, 의인성 협착증 등으로 나눌 수 있다5). 또한, 해부학적 영역에 따라 중앙척추관협착증, 추간공 협착증, 척추관 가쪽오목부 협착증이 있다.

퇴행성 요추협착증은 디스크 돌출, 후관절 비대, 황색인대의 비대, 척추전방전위증 등의 원인이 복합적으로 포함된 퇴행성 변화에서 발생한다. 요추 협착증의 진단은 자세한 문진과 이학적 검사를 통해 이루어진다. 증상과 이학적 검사는 Table 1과 같다2).

Table 1 . Symptom differentiation and diagnostic tests for lumbar spinal stenosis.

Presentative symptoms
Pain radiating down the back and buttocks (unilateral or bilateral).
Pain relieved by sitting position.
Pain alleviated by leaning against a wall.
Loss of balance.
Physical exam
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Impairment in vibration sense at the inner (L4) and outer (S1) malleolus, as well as the toe (L5).


요추 협착증에 있어 침도의 자입 위치와 목표 구조물에 대한 기존 연구에서는 직자시 자침 심도가 평균 60 mm 정도라고 보고된 바 있다6). 다만, blind 상태이기 때문에 환자의 나이나 성별에 따른 차이가 있다는 것을 유의하면서 치료를 진행해야 한다.

요추 협착증 환자에서 치료 타겟이 되는 연부조직 구조물은 아시혈이나 협척혈 하에 자리한 황색 인대이다. 특히, 인체 경혈 하의 심부까지 자극하며 다양한 경근을 자극하고 나아가 황색인대 부위까지의 깊은 심도에 도달해야하기 때문에 침술의 정확성이 더욱 제고되며, 일반 침술에 비해 위험성이 높다. 또한 제대로 목표 구조물을 자극하지 못하는 경우 유효성 또한 떨어질 수 있다. 황색인대 주변에서 강한 제삽과 일반 침에 비해 상대적으로 두꺼운 침도 날 자입으로 인해 경막자극이나 경막천공손상이 유발될 수 있으며, 대응 및 진단을 위해서는 CT나 MRI 촬영이 필요할 수 있어 일차의료기관에서 대응하기 어려울 수 있다.

이러한 이유로, 황색인대 자극을 위해 진료 보조적 수단으로 초음파 등 실시간 영상장비가 필요하며, 초음파 중재가 침술의 안정성, 정확성에 기여한다는 연구와 임상적 효능 대한 연구가 다수 발표되고 있다. 요추 협착증과 관련돼서도 어떤 침의 방향과 깊이로 시술하는 것이 안전하고 효과적인지 연구가 보고되었다. 다만, 초음파 중재 하 침도시술을 시행하는 구체적 프로토콜은 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 초음파 중재 하 침도시술 방법과 주의사항 등을 제시해 임상의들의 시술에 도움이 되고자 한다.

MAIN BODY

1. 요추의 해부학적 구조

허리에는 다양한 구조물이 존재한다. 가장 표층에는 피부를 시작으로 피하근막(subcutaneous fascia), 요배근막(lumbodorsal fascia), 척추기립근(Erector spinase muscles), 횡극돌근, 회선근, 다열근 등의 근육이 있다. 또한, 극간인대, 극상인대, 횡돌기간인대, 황색인대 등의 인대들이 있으며, 가장 안쪽에는 추골이 있다. 요추는 상관절돌기, 하관절돌기, 극돌기, 횡돌기, 추체, 추궁 등으로 이루어져 있다7,8). 요추 주변을 지배하고 요통에 주 원인이 되는 신경으로는 등척추신경과 후방일차가지가 있다. 동척추신경은 주로 척주관 내 구조물을 지배하며, 후방일차가지는 후관절 등을 지배하게 된다. 이 두 신경은 모두 추간공을 지나 빠져나오게 되는데 비대해진 인대, 관절, 뼈 등에 의해 눌릴 수 있다7).

2. 요추 협착증에서의 초음파

위와 같은 다양한 해부학적 구조를 적절하게 평가하기 위해서 다양한 영상 장비를 사용한다. 대표적으로 CT, MRI, 일반 방사선 사진 및 초음파가 사용된다. CT, MRI, 방사선은 해상도, 광범위한 사용, 사진과 회석의 일관성 측면에서 이점이 있다. 반대로 초음파는 휴대성, 경제성, 동적 이미지를 얻을 수 있는 이점이 있다. 초음파는 척추 내의 거의 모든 구조물(근육, 뼈, 추간판, 신경근, 척수, 경막, 후관절 및 추간공 등)을 식별할 수 있었으며, 기능적 측면(척추 곡률, Mobility assesment)에서도 신뢰성이 입증됐다. 초음파는 진단과 동시에 치료에도 개입을 하여 도움을 줄 수 있다. 구조물의 식별을 통해 경막외 스테로이드 주사를 효과적으로 사용할 수 있다. 또한, 신경 차단술을 진행할 때 척수가 신경근을 빠져나가는 것을 시각화해 도움을 줄 수 있는 등 다양하게 치료에 개입할 수 있다9).

3. 요추 협착증의 침 치료

기존 요추 협착증에 대한 침치료를 보면, 腰兪 (GV2), 腰陽關 (GV3) 次髎 (BL32), 大腸兪 (BL25), 環跳 (GB30), 膈兪 (BL17) 跌邊 (BL54) 足三里 (ST36) 등의 경혈을 사용해 치료하였다. 해당 경혈에 전침을 쓰거나 제삽을 통해 치료하였다13).

황색인대 비대는 척추관을 직접 압박할 수 있으며, 이는 다시 해당 분절의 마미를 압박하여 하지 증상을 유발한다. 침 치료는 황색인대 비대로 인한 환자 치료에 있어 상당한 장단기 임상 효능을 보였다. 침도치료는 소침도를 사용하여 최소한의 침습을 통해 연부조직의 유착, 결절, 반흔을 제거하는 치료시술법으로 임상에서 널리 사용되어 왔다14). 오래된 척추관 협착증의 경우 침도치료가 꼭 필요한 경우가 있는데 이때 경근 부위의 유착 박리를 목적으로 외구혈과 내구혈을 활용해 치료한다. 추간공의 내구 침도치료를 통해 황색인대를 송해하여 치료하는 것이다6).

침치료에 앞서 카데바를 통한 연구에서 횡축 접근과 종축 접근으로 나누고 L3-S1 사이에서 황색인대까지의 깊이 등을 보고했다. 횡축 연구에서는 가시돌기에서 34-37 mm 떨어진 곳에서 53-58도의 각도로 약 58-62 mm 깊이를 자입했다. 종축 접근에서는 가시돌기에서 6-12 mm 떨어진 곳에서 51-54도의 각도로 약 64-70 mm 깊이를 자입했다14).

4. 요추 협착증에서 초음파 중재 하 침도시술 방법

초음파 기기의 성능, 시술자의 숙련도에 따라 초음파 보조하 취혈 혹은 초음파 중재하 취혈법을 선택하여 사용한다. 시술시 주동수로 자입할 침도를 잡은 후 보조수로 프로브를 조작한다(Fig. 1).

Figure 1. Ultrasound-guided acupotomy procedure. (A) Grasp the depth of needle insertion using the main hand, then manipulate the probe with the assisting hand. (B) After insertion, tilt the ultrasound convex probe forward. Even if the actual needle insertion is close to a straight line, it appears as an oblique insertion on the probe screen. Continuously alternate between observing the screen and the needle insertion site during needle insertion.

1) 초음파 보조하 내구혈 취혈 방법

(1) Longitudinal view로 probe를 환자 허리에 대고 neroaxial view 중 lamina view에서 시술하려는 레벨을 선정한다(Fig. 2).

Figure 2. L spine lamina view with convex probe.

(2) 시술하려는 레벨에서 probe를 안쪽으로 천천히 이동하여 interlaminal space가 보이도록 초음파를 주사한다(Fig. 3).

Figure 3. Slowly move the probe inward at the intended level of the procedure to visualize the interlaminar space while performing ultrasound scanning.

(3) 선택한 레벨의 interlaminal space를 convex probe의 중심에 둔 후 서지컬마커를 probe 가로와 세로 중심점에 점을 찍는다(Fig. 3).

(4) 해당위치에서 영상상 interlaminal space 위 라미나의 하단과 아래 라미나의 상단을 이은 선까지의 깊이를 확인한다(Fig. 4).

Figure 4. Verify the depth from the lower border of the superior lamina to the lower border of the inferior lamina, connecting these points on the image within the interlaminar space at the specific location.

(5) (3)의 교점에서 침도를 직자에 가깝게 자입한다. 이때 (4)의 자침심도 전까지만 진침한다.

2) 초음파 중재하 내구혈 취혈 방법

(1) 장축으로 초음파를 환자 허리에 대고 neuroaxial view 중 lamina view에서 시술하려는 레벨을 선정한다(Fig. 1).

(2) 시술하려는 레벨에서 프루브를 안쪽으로 기울여 interlaminal space가 보이도록 초음파를 주사한다(Fig. 2).

(3) 침도가 자입 시 probe와 간섭을 피하기 위해서 초음파에서 1 cm 정도 떨어진 위치에서 수평면상에서 15도 정도 침도를 기울여 자입한다.

(4) 시술하려는 레벨에서 위 라미나의 상단에서 하단사이를 목표로 초음파상에서 진입경로를 확인한다.

(5) 에피듀라에 진입하지 않고 황색인대를 안전 자극할 수 있는 영상상 골 표지자는 위 라미나의 하단과 아래 라미나의 상단사이다(Fig. 5).

Figure 5. Without entering the epidural space, the visual landmark for safely stimulating the yellow ligament is the lower portion of the superior lamina.

(6) 시술 목표에 따라 황색인대를 epidural space에 진입하지 않는 선에서 초음파 중재 하에 절개한다.

5. 시술 시 주의사항

황색인대 자침시 가장 주의할 것은 경막자극이나 경막천공손상이다. 경막자극을 피하기 위해서 황색인대를 침도시술시 완전히 관통시키지는 않는다. 이를 위해 초음파 보조하 시술시에는 자입심도를 초음파로 확인한 후 해당깊이 이상 침도를 진침시키지 않는다. 특히 l5-s1 interlaminal space에서 epidural space의 깊이가 2 mm 정도로 가장 좁아지기 때문에 l5-s1 분절에서 황색인대를 초음파 보조하에 시술할때는 더욱 진침을 조심한다.

초음파 중재하 시술시에는 자입 각도를 윗분절 라미나의 하단을 향하도록 하며 영상상 침도날 끝의 위치를 주의깊게 살피며 끝이 꼭 라미나에 본터치가 되지 않더라도 Fig. 3B의 심도에 도달하면 더 이상 자입하지 않는다.

자입시 침의 방향은 반드시 윗 분절 라미나를 향하도록 해야한다. 주사와는 다르게 중간에 약물을 주입하여 도플러를 통해 바늘끝을 확인할 수 없기 때문에, 만일의 경우 초음파 영상상에서 바늘끝을 놓치더라도 침이 윗 분절의 라미나에 닿도록 자입각을 정하는 것이 비교적 안전하다.

Xinyue Zhu의 연구14)에 따르면 Longitudinal view로 probe를 보고 침을 놓을 때, 위 lumbar의 lamina 하단까지의 깊이가 경막외공간까지의 깊이와 같다는 것을 알 수 있다. 또한, 황색인대까지 초음파 유도하에 접근하면 황색인대까지 자침할 수 있는 것은 물론이며 주요 혈관, 신경, 경막에 손상을 주지 않았다.

DISCUSSION AND CONCLUSION

최근 침 시술에서 초음파를 사용하여 안전하고 효과적인 침 시술을 도모하는 사례가 증가하고 있다15). 초음파 유도하 침 시술은 환자에 따른 변이 측정에 용이하며, 특히 비숙련자에 있어서 정확한 시술을 돕는다는 연구 또한 존재한다16,17). 초음파 유도하 침도 시술은 축자입을 하기 때문에 침도가 진입하는 전장과 침 끝을 놓치지 않고 시술할 수 있으며, 각도를 눕혀서 하는 일반적인 in plane 시술에 비해 더 적은 침습으로 시술이 가능하다. 장비의 성능과 시술자의 숙련도에 따라 침도날의 끝을 정확히 확인하며 진입하는 것이 중요하다.

특히 협착이 만성화되거나 전방전위증이 있는 환자의 경우, 정확한 황색인대 부위 송해술을 위해서는 요추 전만의 각도를 확인하는 것이 필요하고, 그 각도에 따라서 진입각이 상이할 수 있다. 때문에 현재 본 연구진은 초음파를 활용하여 침도 자입시 정확한 시술의 보조적 요법으로 초음파 사용 방법 프로토콜을 제공하고자 하며, 추후 환자의 체형에 따른 후속 연구나 유효성에 대한 연구가 필요하다.

본 연구는 임상적 유효성을 제시하는 것이 아닌, 표준 시술법 제작을 위한 프로토콜 제안이며, 초음파 영상 및 시술 영상의 사용에 피시술자들의 동이 하에 게시하였다.

아시혈이 영추 경근편의 이통위수(以痛爲腧)에서 시작되었고 현시대의 한의사들이 활용하는 것 처럼 압통점 또한 아시혈의 의미일 것이나, 증상의 원인이 되는 병소 개념 또한 아시혈의 넓은 개념으로 해석할 필요성이 있다.

이러한 연장선상에서 병의 근본원인 치료를 위해 황색인대 주위의 연부조직을 송해하는 초음파 유도하 침도 치료의 개념을 제안하고자 하며, 후속연구가 필요하다.

병소의 원인이 병리기전상 명확하고, 자극 구조물이 특정 되었을 때 해당 병소와 병인의 해소가 중요하다. 21세기에 한의의료행위를 시행하는 현대의 한의사 입장에서는 황색인대를 자극하고 비후된 황색인대 조직이 신경을 압박하여 증상을 일으킨다는 병리기전이 명확한 상황에서는 이를 송해하여 압박을 완화하는 시술을 할 필요성이 있는 것이다.

다만, 인체 심부에 난이도 높은 의료기술을 구현하기 위해 한의사의 전문성을 제고하기 위해서는 영상에 근거한 안전관리가 필요하다.

ACKNOWLEDGEMENTS

본 논문은 2023년 6월 침도의학회 학술대회에서 라이브 시연 된 강의를 바탕으로 한 논문임.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

Fig 1.

Figure 1.Ultrasound-guided acupotomy procedure. (A) Grasp the depth of needle insertion using the main hand, then manipulate the probe with the assisting hand. (B) After insertion, tilt the ultrasound convex probe forward. Even if the actual needle insertion is close to a straight line, it appears as an oblique insertion on the probe screen. Continuously alternate between observing the screen and the needle insertion site during needle insertion.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 1-6https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Fig 2.

Figure 2.L spine lamina view with convex probe.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 1-6https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Fig 3.

Figure 3.Slowly move the probe inward at the intended level of the procedure to visualize the interlaminar space while performing ultrasound scanning.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 1-6https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Fig 4.

Figure 4.Verify the depth from the lower border of the superior lamina to the lower border of the inferior lamina, connecting these points on the image within the interlaminar space at the specific location.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 1-6https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Fig 5.

Figure 5.Without entering the epidural space, the visual landmark for safely stimulating the yellow ligament is the lower portion of the superior lamina.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2023; 7: 1-6https://doi.org/10.54461/JAcupotomy.2023.7.1.1

Table 1 Symptom differentiation and diagnostic tests for lumbar spinal stenosis

Presentative symptoms
Pain radiating down the back and buttocks (unilateral or bilateral).
Pain relieved by sitting position.
Pain alleviated by leaning against a wall.
Loss of balance.
Physical exam
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Assessing gait stability and conducting the Romberg test to determine if it is normal.
Impairment in vibration sense at the inner (L4) and outer (S1) malleolus, as well as the toe (L5).

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Korean Medical Society of Acupotomology

Vol.8 No.1

June 2024

pISSN 2982-9976
eISSN 2983-0273

Frequency: Semiannual

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