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Journal of Korean Medical Society of Soft Tissue 2022; 6(2): 96-102

Published online December 30, 2022 https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Acupoint Definition and Clinical Study Analysis for Internal and External Orifices of Intervertebral Foramen Procedures

추간공 외구와 내구 시술을 위한 기본 개념과 관련 임상연구 분석

Jaehoon Choi1,a , Hongmin Chu2,a , Kyungho Kang3 , Joohyun Lee4 , Myungseok Ryu5,*

1Cheonan Convalescent Hospital, Cheonan, 2Department of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 3Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, Seoul, 4Namwon Public Health Center, Namwon, 5Daemyung Korean Medicine Clinic, Seoul, Korea

Correspondence to:Myungseok Ryu
Daemyung Korean Medicine Clinic, Wonwoo b/d 3rd fl, Yangpyeong-ro Yeongdeungpo-gu, Seoul 07208, Korea
Tel: +82-2-2671-7191
Fax: +82-2-2676-1297
E-mail: yeonbu16@gmail.com
aThese authors contributed equally to this work.

Received: December 12, 2022; Revised: December 16, 2022; Accepted: December 16, 2022

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Introduction: Internal and External Orifices of Intervertebral Foramen (Naegu and Oegu) are important acupoints of acupotomy for lumbar spine diseases. They are used in adhesiolysis of hardened myofascial meridian. Adhesiolysis of soft tissue using acupotomy has been continuously researched abroad, but it has not been well introduced in Korea. Therefore, we provide basic information and acupotomy guidelines about these acupoints.
Methods: We presented the surface anatomical definition and acupoint ultrasound image of Oegu and Naegu. Also, we introduced previous research about procedure guidelines and precautions. Finally, we suggested approach guide of Oegu and Naegu.
Results: Approach of Oegu starts with inserting acupotomy needle to the root of transverse process (2-3 cm lateral to center of spinous process). Then, change the acupotomy tip to the medial superior direction and enter along the lateral edge of the facet joint. At last, incise soft tissue 2-5 mm. Approach of Naegu starts with inserting acupotomy needle to the medial side of facet joint (0.8-1 mm lateral to interspinous space). Then, incline the acupotomy tip by 10 degrees outward based on the medial edge of the facet joint. At last, enter only 2-5 mm between ligament flavum and the back of the intervertebral foramen and make 2-3 incisions.
Conclusion: Accurate locating and needling method are very important for the treatment effect and safe procedure. We suggest using the guidelines presented by us for selecting accurate acupotomy needling point, depth, and direction.

KeywordsOegu, Naegu, Acupoint, Intervertebral foramen, Anatomy

요추부 질환은 한의의료기관에서의 치료 수요가 높은 대표적인 질환으로, 내원 외래환자를 기준으로 다빈도 상병 상위 5위까지의 질환이 요추부 연관 질환이며, 2위인 ‘요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장’의 경우 2020년 기준 한의의료기관 외래 내원 환자 수가 185만명에 달하고 있다. 특히 영상의학기기의 발달에 따라, 척추 디스크나 척추관 협착증과 같은 질환의 발견이 증가하고 있다.

요통, 추간판 탈출증, 척추관 협착증 등 여러가지 요추부 질환의 치료를 위해 다양한 한의 임상 중재법들이 활용되고 있으며, 그 임상적 효과가 입증되고 있다. 효과가 입증된 여러가지 임상 중재법 중 대표적인 것은 침, 약침, 부항, 침도치료 등이 있다14).

하지만, 오래된 척추관 협착증이나 고질적인 동통이 존재하는 경우, 일반적인 중재법으로는 치료가 안되어서 유착을 박리하고 조직을 소통시키는 침도 치료가 반드시 필요한 경우가 존재하는데, 이때 경근부위의 유착 박리 및 해소 등을 위한 목적으로 활용되는 대표적인 혈위가 외구혈과 내구혈이다.

외구혈, 내구혈의 침도 조작법과 시술에 대한 국내 연구로는 이의 연구가 존재하며, 침도의 자입 위치와 목표 구조물에 대해 언급한 바 있다5). 그러나, 중국 등 국외에서는 외구, 내구혈에 침도치료를 하는 연부조직송해술이 지속적으로 연구되고 있으나 해당 사례들에 대해 국내에 소개된 바가 미미하며, 경혈초음파 등을 활용한 명확한 위치와 구조물이 연구 발표되고 있지 않아서 임상의들이 시술할 때 어려운 점이 있었다. 이에 본 연구진은 추간공 외구혈과 내구혈의 시술을 위한 가이드라인으로, 외구혈과 내구혈의 표면해부학적인 정의와 시술 방법을 제시하고, 국외의 연구 사례들을 소개하여 임상의들의 시술에 도움이 되고자 한다.

1. 외구혈과 내구혈의 해부학적 구조

외구혈과 내구혈의 위치는 추간관의 내외측으로 정의되어 있다. 추간공 외구혈은 추체 후궁(lamina)와 상관절돌기, 그리고 하관절돌기가 만나서 이루는 공간으로 정의된다. 외구혈에 접근하기 위한 표면해부학적인 위치는 대부분의 선행연구에서 극돌기에서 3-4 cm로 언급되고 있으며, 연구자에 따라 극돌기 측방 4.5 cm 혹은 6-8 cm까지로 정의하기도 한다. Chen의 선행연구에서는 외구혈에 자입하기 위해서는 극돌기 측방 4.5 cm에서 인체 시상면과 45도 각도로 자입하라고 하였고, Tang의 연구에서는 요추 극돌기 상연 정중선 측방 3-4 cm에서, 30-45도 각도로 자입 하라고 하였으며, Song의 경우에는 극돌기 측방 4.5 cm에서 인체 시상면과 45° 각도로 자입하는 것으로 정의하고 있다.

추간공 내구혈은 상위 추체의 극돌기 하연과 하위 추체의 극돌기 상연이 만나서 이루는 공간으로 안쪽으로는 황색인대로 가로막혀 있다. 추간공 내구는 해당 추체의 극간에서 외측으로 1 cm 정도, 상위 추체 극돌기 하연보다 약간 밑에 위치한다. 표면해부학적으로는 극돌기 측방 1 cm로 언급되어 있고, Zhang의 연구에서는 추체 극돌기의 외측 1 cm, Tang의 연구에서도 요추 4-5번 사이의 내구혈의 경우, 두 추체의 극돌기를 잇는 가운데 선에서 외측으로 0.8-1 cm 사이로 언급하였다(Fig. 1).

Figure 1.Location of oegu and naegu (A) normal vertebral model (B) Disc herniation model and location of oegu (C) Ligamentum favum hypertrophy and location of naegu.

2. 추간공 외구혈과 내구혈 치료의 목적

외구혈은 추간판탈출증으로 인한 신경근 자극증상 해소를 주목적으로 하고, 내구혈은 척추관협착증의 주요 원인이 되는 황색인대의 송해를 통해 경막낭과 신경근의 압박을 해소하는 것을 주목적으로 한다. 황색인대는 위로는 상위추체 후궁하연의 전면에 부착해 있고 외측으로 가서 동일 추체의 하관절돌기 근부에 이르며 횡돌기근에 직접적으로 이르고 있다. 아래로는 하위 추체 후궁 상연의 후면 및 상관절돌기 전상연의 관절낭에 부착해 있다. 외측으로는 추간관절낭과 상호 융합해 있어 추간관절낭 전부를 구성하고 있으니 이 측면은 추간공의 연성 후벽이다. 황색인대는 척추관 배측의 3/4을 차지하고 있으며 위에서 아래로 갈수록 커져서 요추부에서 가장 두꺼운데 정상적으로는 3-4 mm이며 추간판탈출시에는 1 cm까지 두꺼워지기도 한다6).

Gong은 요추추간판탈출증 발생의 근본 원인은 요추부의 해부학적인 역학 실조이기 때문에 황색인대를 침도로 송해하여 비후한 황색인대로 인한 비정상적인 응력을 일정 정도 해소하면 경막낭과 신경근에 대한 압박을 줄일 수 있고 국소 무균성 염증을 흡수하는데도 유리하며, 국소부종 제거를 촉진할 수 있어 척추관의 후방을 감압하는 효과가 있다고 하였으며, Yoshiiwa 등은 황색인대가 비정상적인 기계적 응력에 의해 비후되었다면 침도로 자극하여 연부조직으로 하여금 생물학적 역학 평형을 회복하고 반흔이 재발되는 악순환 고리를 끊으며 인체의 정상적인 회복 과정을 촉진해서 비정상적인 기계적 응력을 변화시켜 황색인대의 지속적인 비후를 차단하고 황색인대의 추간공에 대한 압력을 이완시켜 추간판 탈출증으로 인한 증상 혹은 추간공 신경 압박으로 인한 증상을 완화할 수 있다고 하였다.

3. 추간공 외구 송해술에 대한 국내외 연구

국내에서 진행된 이의 연구에서는, 추간공 외구 시술을 위해 자입 위치는 극돌기의 최고점을 탐촉하여 2-3 cm 측부에서 자입을 시작하며, 관절돌기의 최고점에 도달하면 해당 부위의 외측으로 1 cm 자침을 시행하여 횡돌근 골면에 닿도록 하고 이때 침도 침의 끝은 내측으로 비스듬한 방향으로 진행할 것을 제시하고 있다5). 횡돌기가 시작되는 근부(상관절돌기 외측연)의 상연 혹은 하연에 바짝 붙어 자입하여 추간공 외구의 경화 조직을 송해시키며, 이때 낙공감이 나타나는 것을 기준으로 삼는다 하였다.

중국에서 진행된 연구에서도 이와 마찬가지로, 침도를 먼저 횡돌기첨에 도달하게 한 후 상관절돌기 외측연까지 침도를 이동시키는 방식을 택하였다. 요추추간판탈출증 환자를 대상으로 한 Cao의 연구에서는 횡돌간인대(intertransverse ligament)를 송해한 후 횡돌기 근부와 추체의 교차점까지 침도를 뼈에 바짝 붙여 이동하여 자입하는 방법을 택하였다.

Pang의 경우, 횡돌기 송해점을 먼저 찾고 이후 추간공외구 송해술을 시행하는 방식을 제시하였다. 다만 이때, 횡돌기근을 침도 송해한 후 추간공 외후연의 아치를 따라 침도의 도구선 각도를 조정하면서 침도날이 골면의 가장자리에 평행하도록 하는 것을 주의점으로 들었고, 이후 추간공 외구의 외후상방 절반에 해당하는 골면 변연상에 부착된 조직들인 골막, 신경근외막, 주위 결합조직 등을 절개해야하며, 이 때 절개하는 깊이는 골면 변연의 폭과 일치하며 3-5 mm 혹은 8-10 mm 깊이로, 송해시에는 침도가 지속적으로 골면 위에 있어야 하며 신경근 절개 손상을 피해야 한다고 언급하였다.

Chen의 연구에서는 침도를 상관절돌기 외측연에서 추체의 위쪽(인체의 머리방향)으로 진입하면 신경근 자극을 피할 수 있어서 상대적으로 안전하며, 극돌기 외측 4.5 cm에서 인체 시상면과 45도 각도로 상관절돌기외연에 도달시키는 방법을 제시한다. 이때 침도를 계속 전하방으로 깊이 자입하고 추간공 외구에서 6시-9시 구역에서 횡돌기근부를 2-4회 절개하여 신경근 압박을 해소하는 것을 목적으로 하였다.

Tang 등의 연구에서는 5번 요추(L5) 외구혈 시술을 예시로 제시하였는데, L5 극돌기 상연 정중선에서 3-4 cm 측방으로 가서 정점한 뒤 도구선을 약간 기울여 내측 30-45도 각도를 이루도록 하고 먼저 L5 횡돌기에 침첨이 닿도록 하는 것을 첫번째로, 이후 L5 횡돌기근부로 침첨을 이동시켜 극돌기 외측연 골면에 바짝 붙여 아래 방향으로 송해하여 극돌기근부와 lamina까지 이르도록 하는 것을 외구 송해 방법으로 제시하였다. 침도를 척추체 lamina의 유두돌기(Mammilary process)와 부돌기(Accessory process) 사이까지 닿게 한 후 골섬유관 주위의 유두돌기, 부돌기 인대를 송해하여 척추신경 후지의 압박을 해소하는 것을 목적으로 한다. 이후 침도를 골면에 바짝 붙여 내측 방향으로 자입하면서 횡돌기근부의 상연을 찾고 전내측 방향으로 횡돌공인대와 체횡인대를 송해하여 추간공하인대와 주위 근막을 송해하는 것을 추간공 외구 송해술로 제시하였다.

기존 연구들에서는 공통적으로 외구혈의 경우 추체의 극돌기 외측에서 자입을 시작하여 상관절돌기 외측연을 타겟으로 lamina의 유두돌기(Mammilary process)와 부돌기(Accessory process) 사이에 존재하는 인대나 연부조직을 송해하여 신경근 압박 등을 해소하는 것을 목적으로 하는 것을 알 수 있다. 요추 측돌기의 상연과 하연을 통한 접근방법에 대한 모식도는 Fig. 2에 표시하였다.

Figure 2.Traditional approach of oegu. (A) First, touch the tip of transverse process. (B) Approach to the oegu following upper margin of transverse process. (C) Another approach method, touch the tip of transverse process and following lower margin of transverse process. (D) Location of oegu. But lower margin approach is more dangerous than upper margin approach.

4. 추간공 내구 송해술에 대한 국내외 연구

추간공 내구 송해술의 목적은 척추체 후궁에 부착되어 있는 황색인대를 송해하는데 있다고 알려져있다. 외구혈과 다르게, 내구혈의 경우 척수신경의 자극이 일어날 수 있기에 특히 신중한 시술이 필요한 것으로 알려져있다.

이건목 등의 국내 연구에서는 추간공 내구 송해술을 위해, 상하 극돌기 사이를 1-1.5 cm 절개하고 침을 자입한 후 침도침을 외측으로 층을 따라 자입하고, 관절돌기 내측 골면에 도달한 후에, 내측을 향하여 침도침을 이동시킨다. 이 후 관절돌기 내측 연골면에 붙여서 추간공 내구 연결부위의 경화된 조직을 절개하는데 하위 추간판의 상연까지 깊이 넣어서 황색인대를 송해하게 되며, 이를 추간공 내구 송해술로 정의하고 있다.

국외 연구에서 Pang은 침도를 추체 후궁 또는 후관절의 내측연 골면에 닿게 자입한 다음 침도의 끝을 내측으로 이동시켜 추체 후궁의 골면 내측연에 도달시킨 뒤 황색인대를 절개하면 뚜렷한 낙공감이 느껴지는데 이때부터는 더 이상 침도를 자입해서는 안 되고 깊이를 유지한 채로 송해한다고 하였다.

Zhang의 연구에서는 추간공 내구 송해술을 위해 자입되는 조직을 순서대로 상세하게 언급하였는데, 먼저 추체 극간 측방 1 cm에서 침도를 척추의 종축과 평행하게 자입하고 침도는 내측으로 기울여 시상축과 20도 각도를 유지하게 되며, 자입의 순서대로 피부, 피하조직, 흉요근막, 천층천극근을 지나 추체의 후궁 골면에 닿는다고 언급하였다. 이후 침도를 천천히 상방으로 움직이며 자입시 시술자의 침도 끝에 고무 느낌이 나는 부분이 바로 황색인대이며, 이 때 침도를 90도 회전시켜 척추종축과 수직을 이룬 뒤 추체 후궁 상연에서 황색인대 일부를 절개한다고 하였다. 침도에 낙공감이 느껴지면 척추관 내부로 진입한 것이기에 신중해야 하며, 이제 침도를 다시 90도 회전시켜 척추종축에 평행하게 하여 추궁근 내측골연에 바짝 붙여 침도를 천천히 자입해서 추간공 내구에 진입시킨 뒤 침도를 다시 척추 종축에 45도 각도로 하여 팔자(八字) 모양이 되게 해서 2-3회 절개한다고 하였다.

Tang 등은 요추 4-5번 추간판의 경우, 극돌기를 잇는 가운데 선에서 측방으로 0.8-1.2 cm 가서 침도를 척추의 종축에 평행하게 하고 도구선은 약간 외측으로 10-20도 기울여 자입하여 후관절 내측의 골면을 찾아간다. 이후 침도를 후관절 내측골면에 두고 경막낭을 피해서 내측 방향과 추체 후궁 내측연 골면에 바짝 붙여 황색인대를 절개하고 추간판과 황색인대 틈새에 이르러 외측함요(lateral recess)에서 그 유착된 경화조직을 송해한다고 정의하고 있으며, Wang 등은 추체의 후정중선 양측방 1 cm에서 정점한 뒤 0.80 mm×80 mm 침도를 피부에 수직 자입하여 추체 종판에 닿으면 침도를 눕혀 경사를 만든 뒤 황색인대를 찾은 후 절개하고 다시 침도를 90도 회전시켜 충분히 절개한다. 동일한 방법으로 추체 종판 가장자리도 3-4회 절개한 다음 발침하는 방식을 제시하였다.

내구혈의 접근방법에 대한 모식도는 Fig. 3에 표시하였다. 측면 접근법의 경우에는 안전성이 높다고 기존 연구에서는 언급되고 있으나 황색인대가 주로 비후되는 부분의 절개점과 어긋나는 경향성이 존재할 수 있다.

Figure 3.Traditional approach of naegu. (A) Direct approach to the naegu. Insert acupotomy needle to the Ligamentum favum hypertrophy site. (B) Second direct approach to the naegu. Insert acuptomy needle to the vertebral bone. Touch the bone and change needle direction to the Ligamentum favum. (C, D) Lateral approach to the naegu. Touch the bone from the lateral side and searching empty space. Make a small incision in the surrounding tissue.

5. 추간공 외구, 내구 송해를 위한 해부학적 측정

추간공 외구혈 송해술 시행을 위해 측와위와 복와위에서 추간공의 세로와 가로 직경을 확인한 Zhu의 연구가 존재하는데, 복와위보다 측와위에서의 추간공 크기가 더 크고 통계학적인 유의성을 확인하였다. Chen등은 손상이나 기형 및 외상력이 없는 52구의 카데바(남자 27구, 여자 25구)를 선별하여 L3/4, L4/5 추간공외구 주위의 골구조물의 수치 및 침도의 자입 각도와 경사도 및 떨어진 거리 등을 측정하여 분석하였는데 횡돌기 외측연과 정중선까지의 거리는 L4는 43.62±2.58 mm, L5는 45.69±3.53 mm로 제시하였다.

추간공 내구혈의 경우 Zhu 등이 카데바 12구(남자 8구, 여자 4구, 연령분포 60-90세)를 대상으로 L3/4, L4/5, L5/S1 분절에서 침도로 황색인대를 타겟으로 자입 시 자침 깊이, 자입점과 극돌기와의 수평거리 및 각도를 육안으로 직접 측정하는 동시에 초음파로도 측정하였다. 연구 결과 실제 카데바를 통한 자침심도 측정 값과 초음파를 통한 자침심도 측정값이 현저하게 유의한 상관성을 가지는 것으로 확인되었다. 또한, 침도 시술 방향을 척추와 평행하게 종축으로 아래에서 위로 상사자하는 방식(Longitudinal axis-approach)에서는 자침심도가 평균 60 mm-61 mm로, 척추와 수직되게 횡축으로 옆에서 자입하는 방식(Transverse axis-approach)에서는 L4-5 진침점에서 극돌기까지의 거리가 평균 66 mm-67 mm로 나타났다. 다만, Transverse axis-approach 방식이 Longitudinal axis-approach 방식보다 자침 깊이가 크게 깊지 않고 자침 각도는 크며 평행 자입시 침도가 척추관과 평행하게 주행하므로 침도가 척추관으로 진입할 위험성이 더 높기에 Transverse axis-approach 방식을 보다 안전한 자입법으로 결론 내리며, 초음파 가이드 황색인대 침도 송해술에서는 종축입로보다 횡축입로를 추천하였다.

6. 추간공 외구와 내구 자침 시 주의할 점

외구혈 자침시, Kambin 삼각이라는 해부학적 공간을 염두에 두고 시술해야 하는 것으로 권고되고 있다. Kambin 삼각의 크기는 1-2 cm 정도로, 척추추간판제거수술 등에서 주로 활용되는 요배부 후외측으로 수술적 접근을 할 때 중요한 큰 혈관이나 신경이 없는 공간을 일컫는다. Kambin은 요추 신경근- 하위 추체의 상연- 경막낭 외측연의 세 변을 삼각형으로 Kambin 등이 1973년에 척추 후외측부의 안전한 시술 공간으로 제시한 바 있다. 요추신경근, 하위추체의 상연, 상관절돌기가 이루는 삼각의 외측연 공간이라는 의견도 있다. 실제로, 추간공의 혈관 분포를 보면 구멍을 반으로 잘랐을 때 윗쪽에 아담키비츠동맥(artery of Adamkiewicz)이 분포할 확률이 97%이며 2%만이 하부 1/3에 존재하고 하부 1/5에서는 단 한명도 발견되지 않았다고 않았는 보고가 존재하여, Wang의 연구 등에서도 추간공을 아날로그 시계로 본다면 6시-9시 구역인 Kambin 삼각에서 시술하면 안전하다고 제시한 바 있다.

Kambin 삼각의 크기에 대해서는 Hardenbrook의 연구에서는 삼각의 넓이가 평균 1.83 cm2이며, L5-S1 부위에서 가장 큰데, 2.19 cm2였다. Ding은 영상학적 검사를 통해 Kambin 삼각의 면적을 측정하였고, L1-L4 분절은 153.73±37.34 mm2-193.19±36.15 mm2였고 요추 분절 아래로 내려올수록 면적이 증가하는 점을 확인하였다. 카데바를 활용한 Liu의 연구에서는 L4분절 Kambin 삼각의 면적은 104.65±23.66 mm2, 나오는 신경근과 경막낭간의 각도는 44.40±2.21도이며 L5분절 Kambin 삼각의 면적은 91.81±16.78 mm2, 나오는 신경근과 경막낭간의 각도는 35.40±2.37도로, 대략 세로 1 cm 및 가로 1 cm 공간으로 추정된다고 제시하였다. MRI와 CT를 활용한 연구에서도 공통적으로 하부 요추로 갈수록 Kambin 삼각의 크기가 증가하는 점이 공통적으로 확인되었다. 카데바를 활용한 또 다른 연구에서는 Kambin삼각의 밑변은 1.5-1.6 cm, 높이는 1.7 cm, 삼각형의 빗변과 높이의 끼인 각은 39.4도 정도로 결과값을 제시한 바 있다.

척추 추간공 부위의 침습적인 시술은, 특히 아담키비츠 동맥 부위의 손상을 유발할 수 있으며, 이로 인한 마비 사례에 대한 보고가 존재한다7,8). 또한 황색인대 부위의 깊은 자침은 뇌척수액의 누출이나 혈종 등 일차의료기관에서 대응하기 어려운 부작용을 유발하거나, 환자의 증상을 악화시킬 수 있다9).

이러한 점에서, 특히 내구점에서는 강력한 제삽 시행시 경막자극이나 경막천공손상이 유발될 수 있으며, 시술 후 환자에게서 경막천공손상으로 인한 뇌척수액 누출로 발생하는 두통 등의 여러 징후가 발생하지 않는지 면밀히 추적관찰 하여야 한다.

외구 자침시에는 외구혈보다 깊은 부위에 자침을 시행하면, 추간판에 직접적인 자극이 발생하기 때문에 추간판염이나, 척수신경염이 발생할 가능성이 있다. 때문에 침체가 추간공 외구 내측으로 깊게 들어가는 것을 주의해야 하며, 침 조작은 횡돌기 근부(Facet joint 부위의 외측연)에 연해서 이루어져야 한다. 이처럼, 추간공 외구와 내구의 시술은 척추신경병증 혹은 추간판탈출증으로 인해 유발되는 증상에 대해 우수한 효과가 있으나 시술 시 부작용의 위험 또한 존재하기에, 침도 처럼 일반 호침에 비해 두께가 두껍고, 절삭력이 강한 자침도구를 활용하여 해당부위의 접근을 고려할 때는 충분한 숙련도가 필요하다.

뿐만 아니라, 인체 심부에 자입하는 시술이기에, 시술 전 환자가 항응고제 혹은 항혈소판제를 복용하고 있지 않은지를 반드시 확인하여야 한다.

7. 추간공 외구혈과 내구혈 시술 방법

외구혈 송해술을 위해 횡돌기를 먼저 찾고, 횡돌기에서 상연을 타고 내측으로 추간공 외구를 찾아서 들어가는 방법을 활용할 수 있다. 외구혈은 극돌기 중앙에서 외측으로 2-3 cm 정도 위치에서 극돌기와 종축으로 자입하여 횡돌기 상연을 타고 근부에 닿은 후에 내측 상방으로 facet joint 외측연을 타고 들어가서, 2-5 mm만 절개한다.

내구혈 송해술의 경우 극간에서 0.8-1 mm 정도 외측에서 극돌기와 종축으로 자입하여 facet joint 내측연을 기준으로 외측으로 10도 정도 기울여서 황색인대와 추간공 후면 사이로 2-5 mm만 들어가서 2-3회 절개한다.

해당 부위들의 자침 깊이는 6-8 cm에 달하나, 마른 여성 같은 경우 4-5 cm 정도로 자침 심도가 상대적으로 깊지 않을 수 있기 때문에, 자침시 시술자는 일괄적인 시술 심도를 적용하는 것 보다 개인 차를 고려하여 침체 끝에 있는 조직과 구조물이 무엇인지를 고려하여 치료해야 하며, 낙공감 등 침도의 제삽시 자입감의 변화가 있는지 판단하기 위해 자입 속도를 빠르지 않게 천천히 진행하여야 한다.

또한, 노인이나 만성질환자의 경우 척추체의 변위나 측만, 회전 등이 있어 외구혈과 내구혈의 위치가 시술자가 생각한 지점과 다를 확률도 있기에, 촉진을 통한 극돌기의 위치 파악 등 신중한 접근이 필요하다.

대한침도의학회의 외구혈 시술에 대한 접근 방법에 대해 인체모형을 활용한 모식도에 대해 Fig. 4에 표시하였으며, 내구혈 시술에 대해서는 Fig. 5에 표시하였다.

Figure 4.JKMSA approach of oegu. (A) First, insert acupotomy to the root of transverse process. (B) Change acupotomy tip direction to the oegu. (C) Lateral view of JKMSA oegu approach. (D) If acuptomy needle is inserted parallel to the spinous process, it can’t reach to the oegu.

Figure 5.JKMSA approach of naegu. (A) First, insert acupotomy needle to the facet joint. (B) Move the needle tip slightly towards the inside of the facet joint. (C) When encountering Ligamentum favum, point the needle tip outward. Then, make a slight incision to the thickened Ligamentum favum or the surrounding soft tissue.

척추관 협착증이나 척추디스크 등의 척추신경근병증에서 내구와 외구의 정확한 취혈과 자침은 치료 효과를 좌우하는 중요한 지점이다. 그럼에도 경혈초음파 등이 동반되지 않은, 암맹하(Blind approach)에서 침도를 통한 내구와 외구의 자침은 부작용을 유발할 수 있기 때문에 엄격하게 시행되어야 한다.

내구혈과 외구혈의 자침은 척추신경근병증이나, 추간판탈출증, 협착증 등으로 인한 유관 질환에서 연부조직의 송해, 무균성 염증에 대한 압력 해소 등을 통하여 유효한 효과를 발휘하는 점이 중국의 연구를 통해 지속 보고된 바 있다. 그러나, 내구, 외구의 자침은 인체 심부에 접근하는 만큼 위험성을 내포한 자침법이라는 점을 시술자가 알고 있어야 하며, 시술 전 환자의 항혈전제 복약력 등을 확인하여야 한다.

또한, 내구, 외구를 자침할 때 무작위적이거나, 강한 제삽 방법보다는 정확한 측정하에 자침점과 자침 깊이, 자침 방향 등을 조절해서 서서히 자침해야 하며, 무리한 제삽을 하는 것은 피하여야 한다. 특히, 외구혈과 내구혈 자침시 발생할 수 있는 부작용인 경막천공손상이나, 척추동맥 손상 등은 일차의료기관에서 대응하기 어려우며, 환자에게 반영구적인 손상이 발생할 수 있기에 일차의료기관 의료상황에서는 더욱 신중한 자침이 필요하다. 이런 점에서 초음파 유도하 자침이 대단히 유용할 것으로 생각되며 추후 관련 연구가 진행되어야 할 것이고, 국외에서는 내구, 외구 혈의 자침이 기타 혈위의 일반적인 호침이나 침도 등의 치료 보다 양호한 치료 효과를 발휘하는 점에 대해 지속적인 연구가 이루어지고 있으며, 국내에서도 추간공의 연부조직 송해라는 관점에서 외구혈과 내구혈을 활용한 증례보고와 안전한 시술에 관한 연구가 지속 이루어져야 될 것으로 기대한다.

The authors declare no conflict of interest.

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Article

Original Article

Journal of Korean Medical Society of Soft Tissue 2022; 6(2): 96-102

Published online December 30, 2022 https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Copyright © Korean Medical Society of Acupotomology.

Acupoint Definition and Clinical Study Analysis for Internal and External Orifices of Intervertebral Foramen Procedures

Jaehoon Choi1,a , Hongmin Chu2,a , Kyungho Kang3 , Joohyun Lee4 , Myungseok Ryu5,*

1Cheonan Convalescent Hospital, Cheonan, 2Department of Korean Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, 3Yangjae Chungwoo Korean Medicine Clinic, Seoul, 4Namwon Public Health Center, Namwon, 5Daemyung Korean Medicine Clinic, Seoul, Korea

Correspondence to:Myungseok Ryu
Daemyung Korean Medicine Clinic, Wonwoo b/d 3rd fl, Yangpyeong-ro Yeongdeungpo-gu, Seoul 07208, Korea
Tel: +82-2-2671-7191
Fax: +82-2-2676-1297
E-mail: yeonbu16@gmail.com
aThese authors contributed equally to this work.

Received: December 12, 2022; Revised: December 16, 2022; Accepted: December 16, 2022

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Introduction: Internal and External Orifices of Intervertebral Foramen (Naegu and Oegu) are important acupoints of acupotomy for lumbar spine diseases. They are used in adhesiolysis of hardened myofascial meridian. Adhesiolysis of soft tissue using acupotomy has been continuously researched abroad, but it has not been well introduced in Korea. Therefore, we provide basic information and acupotomy guidelines about these acupoints.
Methods: We presented the surface anatomical definition and acupoint ultrasound image of Oegu and Naegu. Also, we introduced previous research about procedure guidelines and precautions. Finally, we suggested approach guide of Oegu and Naegu.
Results: Approach of Oegu starts with inserting acupotomy needle to the root of transverse process (2-3 cm lateral to center of spinous process). Then, change the acupotomy tip to the medial superior direction and enter along the lateral edge of the facet joint. At last, incise soft tissue 2-5 mm. Approach of Naegu starts with inserting acupotomy needle to the medial side of facet joint (0.8-1 mm lateral to interspinous space). Then, incline the acupotomy tip by 10 degrees outward based on the medial edge of the facet joint. At last, enter only 2-5 mm between ligament flavum and the back of the intervertebral foramen and make 2-3 incisions.
Conclusion: Accurate locating and needling method are very important for the treatment effect and safe procedure. We suggest using the guidelines presented by us for selecting accurate acupotomy needling point, depth, and direction.

Keywords: Oegu, Naegu, Acupoint, Intervertebral foramen, Anatomy

INTRODUCTION

요추부 질환은 한의의료기관에서의 치료 수요가 높은 대표적인 질환으로, 내원 외래환자를 기준으로 다빈도 상병 상위 5위까지의 질환이 요추부 연관 질환이며, 2위인 ‘요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장’의 경우 2020년 기준 한의의료기관 외래 내원 환자 수가 185만명에 달하고 있다. 특히 영상의학기기의 발달에 따라, 척추 디스크나 척추관 협착증과 같은 질환의 발견이 증가하고 있다.

요통, 추간판 탈출증, 척추관 협착증 등 여러가지 요추부 질환의 치료를 위해 다양한 한의 임상 중재법들이 활용되고 있으며, 그 임상적 효과가 입증되고 있다. 효과가 입증된 여러가지 임상 중재법 중 대표적인 것은 침, 약침, 부항, 침도치료 등이 있다14).

하지만, 오래된 척추관 협착증이나 고질적인 동통이 존재하는 경우, 일반적인 중재법으로는 치료가 안되어서 유착을 박리하고 조직을 소통시키는 침도 치료가 반드시 필요한 경우가 존재하는데, 이때 경근부위의 유착 박리 및 해소 등을 위한 목적으로 활용되는 대표적인 혈위가 외구혈과 내구혈이다.

외구혈, 내구혈의 침도 조작법과 시술에 대한 국내 연구로는 이의 연구가 존재하며, 침도의 자입 위치와 목표 구조물에 대해 언급한 바 있다5). 그러나, 중국 등 국외에서는 외구, 내구혈에 침도치료를 하는 연부조직송해술이 지속적으로 연구되고 있으나 해당 사례들에 대해 국내에 소개된 바가 미미하며, 경혈초음파 등을 활용한 명확한 위치와 구조물이 연구 발표되고 있지 않아서 임상의들이 시술할 때 어려운 점이 있었다. 이에 본 연구진은 추간공 외구혈과 내구혈의 시술을 위한 가이드라인으로, 외구혈과 내구혈의 표면해부학적인 정의와 시술 방법을 제시하고, 국외의 연구 사례들을 소개하여 임상의들의 시술에 도움이 되고자 한다.

MAIN BODY

1. 외구혈과 내구혈의 해부학적 구조

외구혈과 내구혈의 위치는 추간관의 내외측으로 정의되어 있다. 추간공 외구혈은 추체 후궁(lamina)와 상관절돌기, 그리고 하관절돌기가 만나서 이루는 공간으로 정의된다. 외구혈에 접근하기 위한 표면해부학적인 위치는 대부분의 선행연구에서 극돌기에서 3-4 cm로 언급되고 있으며, 연구자에 따라 극돌기 측방 4.5 cm 혹은 6-8 cm까지로 정의하기도 한다. Chen의 선행연구에서는 외구혈에 자입하기 위해서는 극돌기 측방 4.5 cm에서 인체 시상면과 45도 각도로 자입하라고 하였고, Tang의 연구에서는 요추 극돌기 상연 정중선 측방 3-4 cm에서, 30-45도 각도로 자입 하라고 하였으며, Song의 경우에는 극돌기 측방 4.5 cm에서 인체 시상면과 45° 각도로 자입하는 것으로 정의하고 있다.

추간공 내구혈은 상위 추체의 극돌기 하연과 하위 추체의 극돌기 상연이 만나서 이루는 공간으로 안쪽으로는 황색인대로 가로막혀 있다. 추간공 내구는 해당 추체의 극간에서 외측으로 1 cm 정도, 상위 추체 극돌기 하연보다 약간 밑에 위치한다. 표면해부학적으로는 극돌기 측방 1 cm로 언급되어 있고, Zhang의 연구에서는 추체 극돌기의 외측 1 cm, Tang의 연구에서도 요추 4-5번 사이의 내구혈의 경우, 두 추체의 극돌기를 잇는 가운데 선에서 외측으로 0.8-1 cm 사이로 언급하였다(Fig. 1).

Figure 1. Location of oegu and naegu (A) normal vertebral model (B) Disc herniation model and location of oegu (C) Ligamentum favum hypertrophy and location of naegu.

2. 추간공 외구혈과 내구혈 치료의 목적

외구혈은 추간판탈출증으로 인한 신경근 자극증상 해소를 주목적으로 하고, 내구혈은 척추관협착증의 주요 원인이 되는 황색인대의 송해를 통해 경막낭과 신경근의 압박을 해소하는 것을 주목적으로 한다. 황색인대는 위로는 상위추체 후궁하연의 전면에 부착해 있고 외측으로 가서 동일 추체의 하관절돌기 근부에 이르며 횡돌기근에 직접적으로 이르고 있다. 아래로는 하위 추체 후궁 상연의 후면 및 상관절돌기 전상연의 관절낭에 부착해 있다. 외측으로는 추간관절낭과 상호 융합해 있어 추간관절낭 전부를 구성하고 있으니 이 측면은 추간공의 연성 후벽이다. 황색인대는 척추관 배측의 3/4을 차지하고 있으며 위에서 아래로 갈수록 커져서 요추부에서 가장 두꺼운데 정상적으로는 3-4 mm이며 추간판탈출시에는 1 cm까지 두꺼워지기도 한다6).

Gong은 요추추간판탈출증 발생의 근본 원인은 요추부의 해부학적인 역학 실조이기 때문에 황색인대를 침도로 송해하여 비후한 황색인대로 인한 비정상적인 응력을 일정 정도 해소하면 경막낭과 신경근에 대한 압박을 줄일 수 있고 국소 무균성 염증을 흡수하는데도 유리하며, 국소부종 제거를 촉진할 수 있어 척추관의 후방을 감압하는 효과가 있다고 하였으며, Yoshiiwa 등은 황색인대가 비정상적인 기계적 응력에 의해 비후되었다면 침도로 자극하여 연부조직으로 하여금 생물학적 역학 평형을 회복하고 반흔이 재발되는 악순환 고리를 끊으며 인체의 정상적인 회복 과정을 촉진해서 비정상적인 기계적 응력을 변화시켜 황색인대의 지속적인 비후를 차단하고 황색인대의 추간공에 대한 압력을 이완시켜 추간판 탈출증으로 인한 증상 혹은 추간공 신경 압박으로 인한 증상을 완화할 수 있다고 하였다.

3. 추간공 외구 송해술에 대한 국내외 연구

국내에서 진행된 이의 연구에서는, 추간공 외구 시술을 위해 자입 위치는 극돌기의 최고점을 탐촉하여 2-3 cm 측부에서 자입을 시작하며, 관절돌기의 최고점에 도달하면 해당 부위의 외측으로 1 cm 자침을 시행하여 횡돌근 골면에 닿도록 하고 이때 침도 침의 끝은 내측으로 비스듬한 방향으로 진행할 것을 제시하고 있다5). 횡돌기가 시작되는 근부(상관절돌기 외측연)의 상연 혹은 하연에 바짝 붙어 자입하여 추간공 외구의 경화 조직을 송해시키며, 이때 낙공감이 나타나는 것을 기준으로 삼는다 하였다.

중국에서 진행된 연구에서도 이와 마찬가지로, 침도를 먼저 횡돌기첨에 도달하게 한 후 상관절돌기 외측연까지 침도를 이동시키는 방식을 택하였다. 요추추간판탈출증 환자를 대상으로 한 Cao의 연구에서는 횡돌간인대(intertransverse ligament)를 송해한 후 횡돌기 근부와 추체의 교차점까지 침도를 뼈에 바짝 붙여 이동하여 자입하는 방법을 택하였다.

Pang의 경우, 횡돌기 송해점을 먼저 찾고 이후 추간공외구 송해술을 시행하는 방식을 제시하였다. 다만 이때, 횡돌기근을 침도 송해한 후 추간공 외후연의 아치를 따라 침도의 도구선 각도를 조정하면서 침도날이 골면의 가장자리에 평행하도록 하는 것을 주의점으로 들었고, 이후 추간공 외구의 외후상방 절반에 해당하는 골면 변연상에 부착된 조직들인 골막, 신경근외막, 주위 결합조직 등을 절개해야하며, 이 때 절개하는 깊이는 골면 변연의 폭과 일치하며 3-5 mm 혹은 8-10 mm 깊이로, 송해시에는 침도가 지속적으로 골면 위에 있어야 하며 신경근 절개 손상을 피해야 한다고 언급하였다.

Chen의 연구에서는 침도를 상관절돌기 외측연에서 추체의 위쪽(인체의 머리방향)으로 진입하면 신경근 자극을 피할 수 있어서 상대적으로 안전하며, 극돌기 외측 4.5 cm에서 인체 시상면과 45도 각도로 상관절돌기외연에 도달시키는 방법을 제시한다. 이때 침도를 계속 전하방으로 깊이 자입하고 추간공 외구에서 6시-9시 구역에서 횡돌기근부를 2-4회 절개하여 신경근 압박을 해소하는 것을 목적으로 하였다.

Tang 등의 연구에서는 5번 요추(L5) 외구혈 시술을 예시로 제시하였는데, L5 극돌기 상연 정중선에서 3-4 cm 측방으로 가서 정점한 뒤 도구선을 약간 기울여 내측 30-45도 각도를 이루도록 하고 먼저 L5 횡돌기에 침첨이 닿도록 하는 것을 첫번째로, 이후 L5 횡돌기근부로 침첨을 이동시켜 극돌기 외측연 골면에 바짝 붙여 아래 방향으로 송해하여 극돌기근부와 lamina까지 이르도록 하는 것을 외구 송해 방법으로 제시하였다. 침도를 척추체 lamina의 유두돌기(Mammilary process)와 부돌기(Accessory process) 사이까지 닿게 한 후 골섬유관 주위의 유두돌기, 부돌기 인대를 송해하여 척추신경 후지의 압박을 해소하는 것을 목적으로 한다. 이후 침도를 골면에 바짝 붙여 내측 방향으로 자입하면서 횡돌기근부의 상연을 찾고 전내측 방향으로 횡돌공인대와 체횡인대를 송해하여 추간공하인대와 주위 근막을 송해하는 것을 추간공 외구 송해술로 제시하였다.

기존 연구들에서는 공통적으로 외구혈의 경우 추체의 극돌기 외측에서 자입을 시작하여 상관절돌기 외측연을 타겟으로 lamina의 유두돌기(Mammilary process)와 부돌기(Accessory process) 사이에 존재하는 인대나 연부조직을 송해하여 신경근 압박 등을 해소하는 것을 목적으로 하는 것을 알 수 있다. 요추 측돌기의 상연과 하연을 통한 접근방법에 대한 모식도는 Fig. 2에 표시하였다.

Figure 2. Traditional approach of oegu. (A) First, touch the tip of transverse process. (B) Approach to the oegu following upper margin of transverse process. (C) Another approach method, touch the tip of transverse process and following lower margin of transverse process. (D) Location of oegu. But lower margin approach is more dangerous than upper margin approach.

4. 추간공 내구 송해술에 대한 국내외 연구

추간공 내구 송해술의 목적은 척추체 후궁에 부착되어 있는 황색인대를 송해하는데 있다고 알려져있다. 외구혈과 다르게, 내구혈의 경우 척수신경의 자극이 일어날 수 있기에 특히 신중한 시술이 필요한 것으로 알려져있다.

이건목 등의 국내 연구에서는 추간공 내구 송해술을 위해, 상하 극돌기 사이를 1-1.5 cm 절개하고 침을 자입한 후 침도침을 외측으로 층을 따라 자입하고, 관절돌기 내측 골면에 도달한 후에, 내측을 향하여 침도침을 이동시킨다. 이 후 관절돌기 내측 연골면에 붙여서 추간공 내구 연결부위의 경화된 조직을 절개하는데 하위 추간판의 상연까지 깊이 넣어서 황색인대를 송해하게 되며, 이를 추간공 내구 송해술로 정의하고 있다.

국외 연구에서 Pang은 침도를 추체 후궁 또는 후관절의 내측연 골면에 닿게 자입한 다음 침도의 끝을 내측으로 이동시켜 추체 후궁의 골면 내측연에 도달시킨 뒤 황색인대를 절개하면 뚜렷한 낙공감이 느껴지는데 이때부터는 더 이상 침도를 자입해서는 안 되고 깊이를 유지한 채로 송해한다고 하였다.

Zhang의 연구에서는 추간공 내구 송해술을 위해 자입되는 조직을 순서대로 상세하게 언급하였는데, 먼저 추체 극간 측방 1 cm에서 침도를 척추의 종축과 평행하게 자입하고 침도는 내측으로 기울여 시상축과 20도 각도를 유지하게 되며, 자입의 순서대로 피부, 피하조직, 흉요근막, 천층천극근을 지나 추체의 후궁 골면에 닿는다고 언급하였다. 이후 침도를 천천히 상방으로 움직이며 자입시 시술자의 침도 끝에 고무 느낌이 나는 부분이 바로 황색인대이며, 이 때 침도를 90도 회전시켜 척추종축과 수직을 이룬 뒤 추체 후궁 상연에서 황색인대 일부를 절개한다고 하였다. 침도에 낙공감이 느껴지면 척추관 내부로 진입한 것이기에 신중해야 하며, 이제 침도를 다시 90도 회전시켜 척추종축에 평행하게 하여 추궁근 내측골연에 바짝 붙여 침도를 천천히 자입해서 추간공 내구에 진입시킨 뒤 침도를 다시 척추 종축에 45도 각도로 하여 팔자(八字) 모양이 되게 해서 2-3회 절개한다고 하였다.

Tang 등은 요추 4-5번 추간판의 경우, 극돌기를 잇는 가운데 선에서 측방으로 0.8-1.2 cm 가서 침도를 척추의 종축에 평행하게 하고 도구선은 약간 외측으로 10-20도 기울여 자입하여 후관절 내측의 골면을 찾아간다. 이후 침도를 후관절 내측골면에 두고 경막낭을 피해서 내측 방향과 추체 후궁 내측연 골면에 바짝 붙여 황색인대를 절개하고 추간판과 황색인대 틈새에 이르러 외측함요(lateral recess)에서 그 유착된 경화조직을 송해한다고 정의하고 있으며, Wang 등은 추체의 후정중선 양측방 1 cm에서 정점한 뒤 0.80 mm×80 mm 침도를 피부에 수직 자입하여 추체 종판에 닿으면 침도를 눕혀 경사를 만든 뒤 황색인대를 찾은 후 절개하고 다시 침도를 90도 회전시켜 충분히 절개한다. 동일한 방법으로 추체 종판 가장자리도 3-4회 절개한 다음 발침하는 방식을 제시하였다.

내구혈의 접근방법에 대한 모식도는 Fig. 3에 표시하였다. 측면 접근법의 경우에는 안전성이 높다고 기존 연구에서는 언급되고 있으나 황색인대가 주로 비후되는 부분의 절개점과 어긋나는 경향성이 존재할 수 있다.

Figure 3. Traditional approach of naegu. (A) Direct approach to the naegu. Insert acupotomy needle to the Ligamentum favum hypertrophy site. (B) Second direct approach to the naegu. Insert acuptomy needle to the vertebral bone. Touch the bone and change needle direction to the Ligamentum favum. (C, D) Lateral approach to the naegu. Touch the bone from the lateral side and searching empty space. Make a small incision in the surrounding tissue.

5. 추간공 외구, 내구 송해를 위한 해부학적 측정

추간공 외구혈 송해술 시행을 위해 측와위와 복와위에서 추간공의 세로와 가로 직경을 확인한 Zhu의 연구가 존재하는데, 복와위보다 측와위에서의 추간공 크기가 더 크고 통계학적인 유의성을 확인하였다. Chen등은 손상이나 기형 및 외상력이 없는 52구의 카데바(남자 27구, 여자 25구)를 선별하여 L3/4, L4/5 추간공외구 주위의 골구조물의 수치 및 침도의 자입 각도와 경사도 및 떨어진 거리 등을 측정하여 분석하였는데 횡돌기 외측연과 정중선까지의 거리는 L4는 43.62±2.58 mm, L5는 45.69±3.53 mm로 제시하였다.

추간공 내구혈의 경우 Zhu 등이 카데바 12구(남자 8구, 여자 4구, 연령분포 60-90세)를 대상으로 L3/4, L4/5, L5/S1 분절에서 침도로 황색인대를 타겟으로 자입 시 자침 깊이, 자입점과 극돌기와의 수평거리 및 각도를 육안으로 직접 측정하는 동시에 초음파로도 측정하였다. 연구 결과 실제 카데바를 통한 자침심도 측정 값과 초음파를 통한 자침심도 측정값이 현저하게 유의한 상관성을 가지는 것으로 확인되었다. 또한, 침도 시술 방향을 척추와 평행하게 종축으로 아래에서 위로 상사자하는 방식(Longitudinal axis-approach)에서는 자침심도가 평균 60 mm-61 mm로, 척추와 수직되게 횡축으로 옆에서 자입하는 방식(Transverse axis-approach)에서는 L4-5 진침점에서 극돌기까지의 거리가 평균 66 mm-67 mm로 나타났다. 다만, Transverse axis-approach 방식이 Longitudinal axis-approach 방식보다 자침 깊이가 크게 깊지 않고 자침 각도는 크며 평행 자입시 침도가 척추관과 평행하게 주행하므로 침도가 척추관으로 진입할 위험성이 더 높기에 Transverse axis-approach 방식을 보다 안전한 자입법으로 결론 내리며, 초음파 가이드 황색인대 침도 송해술에서는 종축입로보다 횡축입로를 추천하였다.

6. 추간공 외구와 내구 자침 시 주의할 점

외구혈 자침시, Kambin 삼각이라는 해부학적 공간을 염두에 두고 시술해야 하는 것으로 권고되고 있다. Kambin 삼각의 크기는 1-2 cm 정도로, 척추추간판제거수술 등에서 주로 활용되는 요배부 후외측으로 수술적 접근을 할 때 중요한 큰 혈관이나 신경이 없는 공간을 일컫는다. Kambin은 요추 신경근- 하위 추체의 상연- 경막낭 외측연의 세 변을 삼각형으로 Kambin 등이 1973년에 척추 후외측부의 안전한 시술 공간으로 제시한 바 있다. 요추신경근, 하위추체의 상연, 상관절돌기가 이루는 삼각의 외측연 공간이라는 의견도 있다. 실제로, 추간공의 혈관 분포를 보면 구멍을 반으로 잘랐을 때 윗쪽에 아담키비츠동맥(artery of Adamkiewicz)이 분포할 확률이 97%이며 2%만이 하부 1/3에 존재하고 하부 1/5에서는 단 한명도 발견되지 않았다고 않았는 보고가 존재하여, Wang의 연구 등에서도 추간공을 아날로그 시계로 본다면 6시-9시 구역인 Kambin 삼각에서 시술하면 안전하다고 제시한 바 있다.

Kambin 삼각의 크기에 대해서는 Hardenbrook의 연구에서는 삼각의 넓이가 평균 1.83 cm2이며, L5-S1 부위에서 가장 큰데, 2.19 cm2였다. Ding은 영상학적 검사를 통해 Kambin 삼각의 면적을 측정하였고, L1-L4 분절은 153.73±37.34 mm2-193.19±36.15 mm2였고 요추 분절 아래로 내려올수록 면적이 증가하는 점을 확인하였다. 카데바를 활용한 Liu의 연구에서는 L4분절 Kambin 삼각의 면적은 104.65±23.66 mm2, 나오는 신경근과 경막낭간의 각도는 44.40±2.21도이며 L5분절 Kambin 삼각의 면적은 91.81±16.78 mm2, 나오는 신경근과 경막낭간의 각도는 35.40±2.37도로, 대략 세로 1 cm 및 가로 1 cm 공간으로 추정된다고 제시하였다. MRI와 CT를 활용한 연구에서도 공통적으로 하부 요추로 갈수록 Kambin 삼각의 크기가 증가하는 점이 공통적으로 확인되었다. 카데바를 활용한 또 다른 연구에서는 Kambin삼각의 밑변은 1.5-1.6 cm, 높이는 1.7 cm, 삼각형의 빗변과 높이의 끼인 각은 39.4도 정도로 결과값을 제시한 바 있다.

척추 추간공 부위의 침습적인 시술은, 특히 아담키비츠 동맥 부위의 손상을 유발할 수 있으며, 이로 인한 마비 사례에 대한 보고가 존재한다7,8). 또한 황색인대 부위의 깊은 자침은 뇌척수액의 누출이나 혈종 등 일차의료기관에서 대응하기 어려운 부작용을 유발하거나, 환자의 증상을 악화시킬 수 있다9).

이러한 점에서, 특히 내구점에서는 강력한 제삽 시행시 경막자극이나 경막천공손상이 유발될 수 있으며, 시술 후 환자에게서 경막천공손상으로 인한 뇌척수액 누출로 발생하는 두통 등의 여러 징후가 발생하지 않는지 면밀히 추적관찰 하여야 한다.

외구 자침시에는 외구혈보다 깊은 부위에 자침을 시행하면, 추간판에 직접적인 자극이 발생하기 때문에 추간판염이나, 척수신경염이 발생할 가능성이 있다. 때문에 침체가 추간공 외구 내측으로 깊게 들어가는 것을 주의해야 하며, 침 조작은 횡돌기 근부(Facet joint 부위의 외측연)에 연해서 이루어져야 한다. 이처럼, 추간공 외구와 내구의 시술은 척추신경병증 혹은 추간판탈출증으로 인해 유발되는 증상에 대해 우수한 효과가 있으나 시술 시 부작용의 위험 또한 존재하기에, 침도 처럼 일반 호침에 비해 두께가 두껍고, 절삭력이 강한 자침도구를 활용하여 해당부위의 접근을 고려할 때는 충분한 숙련도가 필요하다.

뿐만 아니라, 인체 심부에 자입하는 시술이기에, 시술 전 환자가 항응고제 혹은 항혈소판제를 복용하고 있지 않은지를 반드시 확인하여야 한다.

7. 추간공 외구혈과 내구혈 시술 방법

외구혈 송해술을 위해 횡돌기를 먼저 찾고, 횡돌기에서 상연을 타고 내측으로 추간공 외구를 찾아서 들어가는 방법을 활용할 수 있다. 외구혈은 극돌기 중앙에서 외측으로 2-3 cm 정도 위치에서 극돌기와 종축으로 자입하여 횡돌기 상연을 타고 근부에 닿은 후에 내측 상방으로 facet joint 외측연을 타고 들어가서, 2-5 mm만 절개한다.

내구혈 송해술의 경우 극간에서 0.8-1 mm 정도 외측에서 극돌기와 종축으로 자입하여 facet joint 내측연을 기준으로 외측으로 10도 정도 기울여서 황색인대와 추간공 후면 사이로 2-5 mm만 들어가서 2-3회 절개한다.

해당 부위들의 자침 깊이는 6-8 cm에 달하나, 마른 여성 같은 경우 4-5 cm 정도로 자침 심도가 상대적으로 깊지 않을 수 있기 때문에, 자침시 시술자는 일괄적인 시술 심도를 적용하는 것 보다 개인 차를 고려하여 침체 끝에 있는 조직과 구조물이 무엇인지를 고려하여 치료해야 하며, 낙공감 등 침도의 제삽시 자입감의 변화가 있는지 판단하기 위해 자입 속도를 빠르지 않게 천천히 진행하여야 한다.

또한, 노인이나 만성질환자의 경우 척추체의 변위나 측만, 회전 등이 있어 외구혈과 내구혈의 위치가 시술자가 생각한 지점과 다를 확률도 있기에, 촉진을 통한 극돌기의 위치 파악 등 신중한 접근이 필요하다.

대한침도의학회의 외구혈 시술에 대한 접근 방법에 대해 인체모형을 활용한 모식도에 대해 Fig. 4에 표시하였으며, 내구혈 시술에 대해서는 Fig. 5에 표시하였다.

Figure 4. JKMSA approach of oegu. (A) First, insert acupotomy to the root of transverse process. (B) Change acupotomy tip direction to the oegu. (C) Lateral view of JKMSA oegu approach. (D) If acuptomy needle is inserted parallel to the spinous process, it can’t reach to the oegu.

Figure 5. JKMSA approach of naegu. (A) First, insert acupotomy needle to the facet joint. (B) Move the needle tip slightly towards the inside of the facet joint. (C) When encountering Ligamentum favum, point the needle tip outward. Then, make a slight incision to the thickened Ligamentum favum or the surrounding soft tissue.

DISCUSSION AND CONCLUSION

척추관 협착증이나 척추디스크 등의 척추신경근병증에서 내구와 외구의 정확한 취혈과 자침은 치료 효과를 좌우하는 중요한 지점이다. 그럼에도 경혈초음파 등이 동반되지 않은, 암맹하(Blind approach)에서 침도를 통한 내구와 외구의 자침은 부작용을 유발할 수 있기 때문에 엄격하게 시행되어야 한다.

내구혈과 외구혈의 자침은 척추신경근병증이나, 추간판탈출증, 협착증 등으로 인한 유관 질환에서 연부조직의 송해, 무균성 염증에 대한 압력 해소 등을 통하여 유효한 효과를 발휘하는 점이 중국의 연구를 통해 지속 보고된 바 있다. 그러나, 내구, 외구의 자침은 인체 심부에 접근하는 만큼 위험성을 내포한 자침법이라는 점을 시술자가 알고 있어야 하며, 시술 전 환자의 항혈전제 복약력 등을 확인하여야 한다.

또한, 내구, 외구를 자침할 때 무작위적이거나, 강한 제삽 방법보다는 정확한 측정하에 자침점과 자침 깊이, 자침 방향 등을 조절해서 서서히 자침해야 하며, 무리한 제삽을 하는 것은 피하여야 한다. 특히, 외구혈과 내구혈 자침시 발생할 수 있는 부작용인 경막천공손상이나, 척추동맥 손상 등은 일차의료기관에서 대응하기 어려우며, 환자에게 반영구적인 손상이 발생할 수 있기에 일차의료기관 의료상황에서는 더욱 신중한 자침이 필요하다. 이런 점에서 초음파 유도하 자침이 대단히 유용할 것으로 생각되며 추후 관련 연구가 진행되어야 할 것이고, 국외에서는 내구, 외구 혈의 자침이 기타 혈위의 일반적인 호침이나 침도 등의 치료 보다 양호한 치료 효과를 발휘하는 점에 대해 지속적인 연구가 이루어지고 있으며, 국내에서도 추간공의 연부조직 송해라는 관점에서 외구혈과 내구혈을 활용한 증례보고와 안전한 시술에 관한 연구가 지속 이루어져야 될 것으로 기대한다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

Fig 1.

Figure 1.Location of oegu and naegu (A) normal vertebral model (B) Disc herniation model and location of oegu (C) Ligamentum favum hypertrophy and location of naegu.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2022; 6: 96-102https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Fig 2.

Figure 2.Traditional approach of oegu. (A) First, touch the tip of transverse process. (B) Approach to the oegu following upper margin of transverse process. (C) Another approach method, touch the tip of transverse process and following lower margin of transverse process. (D) Location of oegu. But lower margin approach is more dangerous than upper margin approach.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2022; 6: 96-102https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Fig 3.

Figure 3.Traditional approach of naegu. (A) Direct approach to the naegu. Insert acupotomy needle to the Ligamentum favum hypertrophy site. (B) Second direct approach to the naegu. Insert acuptomy needle to the vertebral bone. Touch the bone and change needle direction to the Ligamentum favum. (C, D) Lateral approach to the naegu. Touch the bone from the lateral side and searching empty space. Make a small incision in the surrounding tissue.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2022; 6: 96-102https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Fig 4.

Figure 4.JKMSA approach of oegu. (A) First, insert acupotomy to the root of transverse process. (B) Change acupotomy tip direction to the oegu. (C) Lateral view of JKMSA oegu approach. (D) If acuptomy needle is inserted parallel to the spinous process, it can’t reach to the oegu.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2022; 6: 96-102https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

Fig 5.

Figure 5.JKMSA approach of naegu. (A) First, insert acupotomy needle to the facet joint. (B) Move the needle tip slightly towards the inside of the facet joint. (C) When encountering Ligamentum favum, point the needle tip outward. Then, make a slight incision to the thickened Ligamentum favum or the surrounding soft tissue.
Journal of Korean Medical Society of Acupotomology 2022; 6: 96-102https://doi.org/10.54461/JKMST.2022.6.2.96

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Korean Medical Society of Acupotomology

Vol.7 No.2

December 2023

pISSN 2982-9976
eISSN 2983-0273

Frequency: Semiannual

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