연구는 일반화할 수 있는 지식을 도출하거나 기여할 수 있는 체계적인 조사로 정의되고 있으며, 그 목적에 따라 기초연구와 응용연구, 실험연구와 비실험 연구, 기술적 연구와 탐구적 연구 등으로 분류된다^1,2). 그 중에서, 연구자가 데이터를 얻기 위해 사람과의 중재작용(Intervention)이나 상호작용(Interaction)을 통하여 얻어지는 정보 혹은 데이터를 이용해 실행하는 연구를 임상연구(Clinical Research)라고 정의하고 있다¹⁾.

임상연구에는 다양한 종류가 존재하는데 환자에게서 얻는 정보 및 연구하고자 하는 요인을 미리 설정한 후 일정기간 후에 결과를 확인하는 연구를 전향적 연구(Prospective study)라고 칭하며, 이미 치료가 종결되거나, 환자와의 접촉 없이 작성된 의무기록 등을 통하여 과거 기록을 조사하는 방식을 후향적(Retrospective study)라고 한다. 후향적 연구의 대표적인 방식 중 하나로 증례보고(Case report)를 들 수 있는데, 환자의 치료 경과와 과정에 대해 상세히 서술할 수 있기에 의학적 경험을 이루고 있는 진단, 증상, 과거력, 생활습관, 사회력, 신체검사 등의 환자정보와 치료법, 치료효과, 예후 등에 대해 확인함으로써 유사한 환자 사례의 치료나 의학 교육 등에 널리 활용되는 연구 방법이다^3,4).

증례보고를 포함하는 후향적 연구 방법들이 의학근거피라미드(Evidence Pyramid)에서 근거 등급이 낮고, 유효성을 평가할 수 없다는 단점도 제기되고 있으나, 무작위 대조군 임상시험(RCT, Randomized Controlled Trial)에 대한 무조건적인 신뢰가 최선의 의학 연구를 위한 해답이 아니라는 비판이 제기되며, Real world를 반영할 수 있는 실용적 임상연구(PCT, Pragmatic Controlled Trial) 등의 가치가 대두되고 있는 상황에서 증례보고의 가치 또한 적다고 할 수 없을 것이다^5,6).

증례보고의 발표 수 증가에 따라, 증례보고 연구의 질과 완성도를 높여야 한다는 문제점이 제기되었고, 2013년 CARE (CAse REport) 그룹이 David Riley를 중심으로 발족되어 관련 분야 전문가 및 이해관계자들의 토의를 거쳐 CARE 가이드라인이 제작되었다⁸⁾. 국내에서는 경희대학교 한의과대학과 자생한방병원 연구진이 CARE 가이드라인의 한국어판을 최초로 CARE 그룹의 최종 승인을 거쳐 제작한 바 있다⁹⁾.

이번 연구에서는 CARE 가이드라인에 따라 임상 의료진들이 질 높은 증례보고를 작성하고 보고하는 방식에 대해 살펴보고자 한다.

1. 임상 증례 보고란?

증례보고란 특정 질환의 특수한 표현형, 발견, 임상경과, 예후 혹은 잘 알려지지 않은 질환의 발견 등 새로 알려진 부작용이나 상호작용, 흔한 질병의 드문 형태 등을 포함하는 단일 증례 만으로도 보고의 가치가 있는 사례에 대한 연구를 말한다¹⁰⁾. 마찬가지로, 일반적인 질환에 특수한 치료법을 적용하거나 특수한 질환에 일반적인 치료법을 통해 증상이 개선되거나 혹은 악화되는 사례에 대한 보고 또한 임상 증례 보고 라고 할 수 있다. 증례 보고를 작성하는 저자들은 환자들의 치료를 통해 얻은 결과를 분석하고, 내용을 기술하며, 치료방법을 다른 의사가 재현할 수 있도록 상세하게 설명해야 한다. 단일 사례에 대한 보고 뿐만 아니라, 환자 군에 대한 보고 또한 이루어질 수 있는데 이러한 경우는 임상증례군 보고(Case series)라고 칭한다¹¹⁾.

증례보고가 가지는 장점은 유사한 환자에 있어 다른 의료인이 해당 치료를 재현할 수 있다는 점에서도 의미를 가지지만, 증례보고를 통해 전향적 연구나, 무작위 대조군 연구, 코호트 연구 등 더욱 구조화되고 근거 등급이 높은 연구를 시도할 수 있는 가설 혹은 필요성을 보여주는 연구가 된다는 점에서도 의미가 있다. 최근 발표된 증례 보고 중 대표적인 사례로는 미국 내 COVID-19에 대한 최초 감염사례에 대한 보고가 있다¹²⁾. 세계 최고의 권위를 가진 의학회지 중 하나인 NEJM (New England Journal of Medicine)에 게재된 이 연구는 5,182회나 인용될 정도로 후속 연구들에 큰 영향을 미쳤으며 COVID-19 치료제로 람데시비르(Remdesivir)를 적용한 환자군 사례 또한 증례군 연구로 NEJM에 게재 되어 2,193회 인용되기도 하였다¹³⁾. 이처럼 올바르게 작성된 증례 보고는 독자들에게 신뢰성 있는 정보를 제공하고 연구자들에게 후속 연구의 가능성을 제시해 준다.

2. CARE Guideline의 소개

후향적 분석 연구가 가지는 한계점 때문에 증례 보고는 환경 통제가 어렵다는 단점이 있다. 또한 치료 종결 후 효과를 분석하다 보니, 다양한 변수에 노출되고 그 영향을 받았다는 점을 배제할 수 없어 근거중심의학에서는 낮은 근거수준으로 평가되며 연구의 질이 일관되지 않다는 단점이 지적되어 왔다^14,15).

이러한 이유로, 2013년 CARE (CAse REport) 그룹이 발족되어 질 높은 증례보고를 위한 지침을 제작하였으며 이를 CARE 가이드라인 혹은 CARE 지침이라고 부르고 있다. Consensus based Clinical Case Reporting Guideline Development의 약어로 CARE 가이드라인을 부르고 있는데, 13개 항목의 점검표를 제시한 증례보고와 관련해서는 최초의 지침이라는 점에서 의의가 있다. 국내 한의학계에서 CARE 가이드라인을 최초로 번역하여 보고한 이후, 대한한의학회지, 한방부인과학회지, 한방재활의학과학회지, 한방비만학회지 등에서 게재 논문을 대상으로 CARE 가이드라인 기반 질평가를 진행한 사례 또한 존재한다^9,16-19). CARE 가이드라인에서는 제목, 핵심 단어, 초록, 서론, 환자 정보, 임상적 발견, 환자 연대표, 진단적 평가, 치료적 중재, 추적 관찰 및 결과, 고찰, 환자의 관점, 사전 동의라는 13가지 항목을 제시하고 있다.

3. 임상증례의 주제 정하기

증례보고의 주제 선정을 위해서는 명확한 표현을 통해 독자가 해당 증례가 가지는 핵심적인 내용을 쉽게 파악할 수 있게 하는 것이 중요하다. 또한 증례 보고는 단일 환자 혹은 환자군의 치료에 대한 보고로, 대조군이 설정되어 있지 않기 때문에 해당 환자에게 시행한 중재 방법이 기존 치료에 비해 우수하다, 혹은 다른 치료에 비해 우수하다는 직접적인 언급은 지양하는 것이 필요하다. 그럼에도, 탁월한 효과나 단기간에 증상 개선을 보였다면, 기존 타 중재법의 임상 연구들을 인용하여 “A 치료법이 기존 연구문헌에서 4주간 병용투약 후 개선을 보였으며, 약물 중단 시 B 수치가 다시 상승한 점에 반해서, 이번 치료는 7일간의 투약으로 개선을 보였으며, 약물 중단 후에서 수치의 상승이 관찰되지 않았다.” 등으로 기존 연구 결과를 인용하여 탐색적인 비교 및 추가 연구 필요성에 대한 언급을 해주는 것으로도 좋은 증례보고가 될 수 있다.

4. 임상 증례 보고 방법

의료진이 진료 현장에서 보고의 가치가 있는 사례를 수집하게 되어 임상증례 보고를 작성하기 위해서는 연구 보고의 기본 형식인 서론(Introduction)-방법(Method)-결과(Result)-고찰(Discussion)-결론(Conclusion)의 대주제를 기본으로 설정하고 작성을 시작해야 한다.

1) 연구의 제목 및 키워드

연구의 제목의 경우, 반드시 증례보고의 연구방법을 활용한 점에서 ‘증례보고’ 혹은 ‘증례연구’라는 단어를 포함시켜야 한다. 예를 들어 침도치료를 통해 1회의 치료를 통해 수술 후에도 호전이 없던 동결견 증상이 즉각적으로 개선된 환자 1명의 사례가 있다고 가정하면, ‘침도치료를 통한 동결견 치료’를 제목으로 한 경우 독자는 대규모 임상연구에 의한 결과인지, 혹은 증례보고인지 혼동 할 수 있으므로 ‘침도치료를 통한 동결견 치료 환자 1례에 대한 증례 보고’라는 제목을 활용 하는 것이 더욱 적절하다고 할 수 있다. 더 나아가, 제목에 환자의 증상, 진단, 검사, 중재법에 대해 명확한 표현이 있어 독자로 하여금 연구의 핵심을 빠르게 파악할 수 있게 한다면 더욱 좋은 제목이 된다. 해당 사례의 경우 ‘단 회의 침도 치료로 관절가동각도와 통증 정도가 개선된 수술 후 호전이 없던 동결견 환자 1례에 대한 증례 보고’라고 제목을 붙인다면 더욱 상세한 제목이 된다. 또한 키워드의 경우 연구를 잘 반영할 수 있으며, 독자가 검색 시 연구가 잘 검색될 수 있는 키워드를 선정하는 것이 중요하다. 증례 보고의 경우 Case report 혹은 Case series를 키워드의 하나로 넣는 것이 권장되고 있다.

2) 서론

연구의 서론(Introduction)은 연구를 시작하게 된 배경에 대해 폭넓게 설명하는 부분이다. 주로 증례 보고의 대상이 된 질환의 유병률, 질병 특성 등에 대해 조사한 내용을 기술하게 되며, 더 나아가 기존 문헌에 대한 조사를 통하여 과거 증례 보고 혹은 연구들의 한계점에 대해 언급하며 해당 증례가 가지는 보고 가치에 대해 서술하게 된다. 서론의 서술에서 중요한 점은 서론 부분은 저자의 개인적인 의견이나 경험을 기술하는 것이 아니라, 기존 문헌들을 활용한 연구 필요성과 현재 연구들의 한계점과 제한점을 언급해야한다는 사실이다. 저자의 의견 그리고 주장은 논문의 마지막 고찰 부분에 포함시켜야 한다. 또한 서론 작성에서 특히, CARE 가이드라인을 준수하여 연구가 작성되었다면 서론의 마지막 부분에 “본 증례는 Case Report guidelines (CARE guideline)을 준수하여 작성되었다.”라는 문장을 삽입하여 가이드라인을 준수한 증례라는 점에 대해 밝힐 필요가 있다.

3) 환자 정보 및 임상적 발견 그리고 환자연대표(Timeline)

환자의 정보 부분에는 환자의 연령, 성별, 직업과 같은 인구학적 정보 그리고 환자의 주된 증상 및 호소를 기재하게 되며, 추가적으로 과거 병력, 가족력 등을 서술한다. 추가적으로 가능한 경우 환자의 심리사회적 과거력을 기재하기도 하며 가능한 식이, 생활습관, 유전 정보 및 과거 처치와 그 결과를 포함한 관련 질환에 대한 세부사항을 포함하기도 한다. 하지만 보고할 증례의 내용에 따라 이러한 항목 전체가 기재될 필요는 없으나 언급된 사항들에 대해 최대한 상세하게 언급하는 것이 질 좋은 증례보고 작성에 중요한 부분이라고 할 수 있다. 임상적 발견의 경우, 환자의 치료 경과 혹은 검사 등에서 발견된 특수 사항에 대해 언급하는 것이며 환자 치료 상 발생했던 중요한 사건들을 도표 혹은 그림으로 기입함으로 독자들이 환자 치료에 있어 중요 변화들을 쉽게 파악할 수 있도록 돕는 부분이다. 또한 환자 정보에서 개인정보 혹은 환자를 특정할 수 있는 정보의 노출을 주의해야 한다. 환자연대표 작성을 위한 예시는 Fig. 1에 표시하였다.

Figure 1. Example of Patient’s timeline (CARE guideline) Adapted from Chu et al. J of Kor Int Med. 2020;41(6):1245-54.

4) 진단적 평가

진단적 평가에 대한 서술은 증례보고에서 중요한 부분으로 해당 환자의 질환이 어떻게 진단 되었는지 신체 검진, 영상 검사 등을 통해 서술하며 필요 시 혈액검사와 같은 실험실 내 검사 결과 등을 인용할 수 있다. 치매와 같은 신경정신과적 증상의 경우 설문지를 통해 진단되기도 하는데, 이러한 결과 또한 중요한 진단적 가치를 지니므로 해당하는 경우 함께 서술하게 된다. 추가적으로, 기타 진단명 혹은 해당 환자의 의심 증상 등에 대해서 추론적인 내용을 포함할 수도 있으며, 해당 질환에 대한 일반적 예후 특성 등도 진단적 평가에 기입한다.

5) 치료적 중재와 추적관찰 결과

치료적 중재 부분에는 시행한 치료의 종류가 포함되는데 약물 처치, 침습적 처치, 수술적 처치등이 포함되며 해당 중재를 얼마나 자주, 어떤 강도, 어느 기간 동안 시행 했는지에 대한 서술이 필요하다. 만약 치료 중 중재가 변경된 경우에는 어떠한 사유로 의료진이 중재를 변경했는지에 대한 언급이 필요하다. 침 치료의 보고 방법에 대해서는 STRICTA (STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture, 침 임상연구에서 중재 보고를 위한 표준)이 존재하는데 2001년 제시된 이후 2010년 개정판이 발간되었다. 6개 항목과 17개 소항목으로 구성된 STRICTA는 올바른 자침 보고를 위해 경혈 선정 이유, 사용 경혈 명, 염전 등 침 자극의 형태, 치료 횟수, 치료 빈도와 시간, 뜸 부항 등 병행 치료 중재, 침 시술자 등에 대해 서술을 권고하고 있다. 다만, STRICTA는 RCT 연구 수행을 위한 CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 보고 지침의 확장의 개념에서 만들어졌기에, 후향적 연구 범위에 속하는 증례보고에서 엄격하게 STRICTA를 준수한 보고가 이루어져야 하는지에 대해서는 연구자에 따라 다양한 의견이 있으나, STRICTA의 구성항목들을 참고하여 보고가 이루어진 경우 독자들이 더욱 재현성 있는 자침을 시행할 수 있다는 점에서 중요성이 있다.

환자의 치료에 대한 추적 관찰 결과는 모든 추적 관찰의 임상 경과를 요약하여 작성한다. CARE 가이드라인에 의한 임상의와 환자에 의해 평가된 결과를 서술하도록 권장되고 있다. 이는 기존에 의사 중심의 평가뿐만 아니라 치료 후 환자가 느끼는 주관적인 평가 결과 또한 중요하다는 것을 의미한다. 그 외에도 환자의 치료 순응도, 이상반응, 치료 중 발생한 예기치 못한 사건 등에 대해 서술하게 되며 이상반응이 없는 경우에도 “치료 중 관찰된 이상반응은 없었다.” 등으로 치료 중 부작용이 관찰되지 않은 점에 대해 서술한다.

6) 고찰

고찰 부분은 저자의 주장 혹은 의견이 담길 수 있는 부분으로, 연구 전체에 대한 요약과 의의를 포함하며 서술하게 된다. 또한 해당 증례가 가지는 의의 및 한계점, 기존 문헌과 대비하여 해당 증례가 어떤 한계점을 극복했는지, 관련된 의학 문헌, 해당 증례의 결론에 대한 근거를 포함하며 CARE 가이드에 의하면 임상의를 위한 Take-home message를 한 두개의 문장으로 간략하게 서술할 것을 권고하고 있다. 고찰 부분에 추후 연구 주제 및 해당 연구를 진행하며 연구자가 느낀 설계상의 한계점, 권고 사항 등을 서술하여 다른 연구자들이 참고하고 활용할 수 있도록 제시하면 더욱 좋은 증례보고라고 할 수 있다.

7) 기타

CARE 가이드는 기존 증례들에서 의사의 평가에 의한 결과만이 서술된다는 단점을 보완하기 위해 환자의 관점에서 치료에 대한 평가를 담는 것을 중시하고 있다. 치료과정에서의 환자의 소감, 의견 등을 구술적으로 서술해도 무방하며 해당 증례의 발표에 대해 환자의 동의를 얻었는지에 대해 언급하는 것을 권고하고 있다.

5. 임상중재법의 정확한 표현 방법

좋은 증례 작성을 위해서는 올바른 척도를 선정하고 평가를 진행하는 것이 권고되고 있다. 특히 환자의 주관적인 증상 또한 객관적으로 평가하기 위해 간단한 설문 척도 등이 많이 활용되고 있는데, 대표적인 척도로는 환자가 느끼는 통증 정도를 0점에서 10점 사이의 수치로 표현하는 수치상사척도(NRS, Numerical Rating Scale), 약 10 cm 길이의 선에 좌측에는 통증이 없음을 기록하고 우측 끝에는 환자가 상상 가능한 최대의 고통을 설정하여 그 사이에서 통증 정도를 표시하게 하는 시각상사척도(VAS, Visual Analogue Scale) 등이 있다. 뿐만 아니라 관절가동각도(ROM, Range of Motion) 또한 증상 변화를 나타내면서 일차의료기관 진료실에서 쉽게 측정 기록할 수 있는 좋은 척도라고 할 수 있다^21-23). 환자의 치료 과정에서 이렇게 정확한 척도를 선정하여 측정을 시행하고 추적 관찰 하는 기록이 누적된다면, 환자 증례 보고를 더욱 용이하고 정확하게 할 수 있다.

임상증례는 한의학, 침구의학 분야에서 활발히 활용되고 있는 연구 형태로 동일 질환의 치료에 있어서도 의료진에 따라 여러 치료법을 적용하는 경우도 있기에 연구 가치가 있다고 할 수 있다. 실제로 한의학뿐만 아니라 성형외과 분야처럼 환자 케이스가 다양하고 요구하는 사항이나 드문 증례가 많은 학문 분야에서도 증례보고는 주요 연구 분야로 제시되고 있다^24,25).

증례 보고는 비교군, 대조군이 없어 효과성을 강하게 주장하기는 어렵다는 한계점이 있음에도 불구하고, 의사가 환자를 실제로 어떻게 치료했는지에 대해 오롯이 담아낼 수 있고, 연구 기간이 짧고 연구디자인이 간단하다는 점에서 일차의료기관의 의료인들도 쉽게 작성해볼 수 있다²⁵⁾.

적절한 형식을 갖춘 증례 보고는 새로운 질환을 소개하거나 치료법을 제시하는데 있어서 유용한 수단이며 추후 전향적 연구, 대조군 연구에 있어 가설을 제시하는 근거가 될 수 있다. 질 높은 증례 연구가 지속적으로 보고되어야 하는 이유이다.

The authors declare no conflict of interest.